پایان نامه - مقاله - تحقیق

1.1-پیوند کلیه

پیوند کلیه به عنوان درمان انتخابی برای بیماران با مرحله نهایی بیماری کلیوی[1] (ESRD) که از عوامل مختلف ناشی می­شود، تبدیل شده است. ESRD نشانه ای برای پیوند کلیه است که در آن میزان فیلتراسیون گلومرولی کلیه به کمتر از ml/min 15 می­رسد­. پیامد های پیوند در طول سال­های اخیر به طور قابل توجهی بهبود یافته است. (Sayegh MH et al, 2004, Keith DS et al,2005)

پیوند کلیه یک انسان به انسان دیگر بنام Renal allograft نامیده می­شود که دهنده­ی کلیه، انسان زنده (خویشاوند، غیر خویشاوند) یا جسد (عمومأ دچار مرگ مغزی) می­باشد. (Phadke G et al, 2011) تا سال 1389 جمعیت بیماران دچار نارسایی کلیه در ایران 320 هزار نفر بوده است که 49% این بیماران از روش درمانی پیوند کلیه، 48% از روش دیالیز خونی و 3% از روش دیالیز صفاقی استفاده می­کردند. (Zwieble William J et al, 2000)

برای پیشگیری و درمان پس زدگی عضو پیوندی از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می­شود. این داروها انواع متنوعی دارند که هر کدام با مکانیسم جداگانه­ای باعث سرکوب سیستم ایمنی می­شوند و با توجه به شرایط بیمار معمولا یک ترکیب سه دارویی یا دو دارویی برای بیمار تجویز می­شود، معمول­ترین داروهایی که استفاده می­شود شامل: ساندیمون، سل سپت، پردنیزولون و اف کا می­باشد. به دلیل استفاده از این داروها گیرندگان پیوند کلیه در معرض ابتلا به عفونت و برخی از بدخیمی­ها می­باشند، علاوه بر موارد ذکر شده ممکن است بافت پیوندی دچار پس­زدگی شود برای پیشگیری از عوارض مطرح شده، قبل از پیوند آزمایشات کامل فیزیکی برای تشخیص و درمان مواردی که می­تواند پس از عمل پیوند باعث بروز مشکلاتی در بیمار شود، انجام می­گیرد. تعیین نوع بافت، گروه خون و آنتی بادی، برای تعیین هماهنگی بین بافت و سلول­های دهنده و گیرنده ضروری است. گیرنده پیوند در زمان پیوند نباید هیچ گونه عفونتی داشته باشد، زیرا پس از عمل به دلیل استفاده از دارو های سرکوب ایمنی در معرض خطر عفونت قرار دارد. (Cornell et al,2008) علم پیوند کلیه در نیم قرن گذشته به طور قابل توجهی پیشرفت کرده است که عمدتأ به دلیل درک بهتر سیستم ایمنی بدن در رد پیوند و مدیریت بهتر سرکوب سیستم ایمنی می­باشد.
(Morris PJ, 2004, Sayegh MH et al, 2004)

تهدید ایمنولوژیک پیوند کلیه قبل از پیوند شروع می­شود و ناشی از اثرات سیستمیک مرگ مغزی دهنده یا ایسکمی- ریپرفیوژن حین عمل می­باشد. ایسکمی به دنبال ریپرفیوژن بیان آنتی ژن­های HLA[2] را بالا می­برد و باعث به راه افتادن آبشاری از کموکاین­ها، سیتوکین­های پیش التهابی و مولکول­های چسبنده در پیوند می­شود. این افزایش آنتی ژن­های HLA، پاسخ ایمنی و نفوذ سلولی پیوند را تشدید می­کند و هر دو این پاسخ­ها خطر رد پیوند را افزایش
می­دهد. (Briscoe DM et al, 1998, Kim IK et al, 2008)

اولین پیوند کلیه در 17 ژوئن سال 1950 در Ruth Tucker، بر روی یک زن 44 ساله مبتلا  به بیماری پلی- کیستیک کلیه انجام گرفت. کلیه اهدا شده 10 ماه بعد از پیوند رد شد به دلیل اینکه هیچ داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی در آن زمان در دسترس نبود. اولین پیوند موفقیت آمیز کلیه، در سال 1954 در بوستون و پاریس در بیمارستان بریگهام توسط جوزف موری و همکارانش بر روی دو قلو های همسان (رونالد و ریچارد) انجام گرفت. (Petechuk D, 2006) اولین پیوند کلیه در ایران در سال 1346 شمسی در شیراز انجام شد.

( Wishart DS, 2008, Ghods AJ, 2002)

[1] End Stage Renal Disease

[2] Human Leukocyte Antigene

1-1 کبد

کبد یکی از پرکارترین اعضای بدن است که بسیاری از فعالیت های حیاتی در آن انجام می شود یکی از کارهای مهم آن سم زدایی است. در سم زدایی، کبد مواد نامحلول را به مواد بی خطر و محلول در آب تبدیل و به ادرار یا صفرا منتقل می کند ((Liska et al, 1998.

سم زدایی شامل دو مرحله است:

در مرحله اول خانواده سیتوکروم P450 نقش بسیار مهمی را بازی می کنند که اولین دفاع آنزیمی در برابر ترکیبات خارجی است. این آنزیم ها با استفاده از اکسیژن و کوفاکتور NADPH، گروه فعالی مثل OH را به مواد اضافه کرده و باعث تولید مواد قطبی می شوند که امکان دارد از حالت اولیه خود بسیار خطرناک تر باشند. اگر این مولکول ها توسط مرحله دوم خنثی نشوند امکان دارد به پروتئین ها, DNA یا RNA سلول ها آسیب بزنند. در این مرحله رادیکال های آزاد نیز تشکیل می شوندLiska et al, 1998)  ( Vermeulen NPE et al, 1994,.

مطالعات بسیاری رابطه بین فاصله زمانی بین این دو فاز با ابتلا به بیماری هایی مثل سرطان را بررسی کرده اند  .(Meyer UA et al, 1990)اگر فاصله زمانی این دو فاز زیاد باشد یا آنزیم های فاز دو به علت افزایش بیش از حد مواد اشباع باشند صدمات جبران ناپذیری به کبد وارد می شود ((Liska D et al, 1998.

در مرحله دوم سلول های کبد موادی مانند گلوتاتیون، سولفور و اسید آمینه را به مواد حاصل از مرحله یک اضافه و باعث افزایش حلالیت آنها در آب یا صفرا می شوند .گلوتاتیون از موادی است که باعث خنثی شدن رادیکال های آزاد و مواد حاصل از مرحله یک می شود و حضور آن برای بدن ضروری است. اگر متابولیت های حاصل مرحله یک به حدی زیاد باشند که مقدار گلوتاتیون ها برای خنثی سازی آنها کافی نباشد، کبد آسیب می بیند. از آنزیم های مهم این فاز گلوتاتیون s- ترانسفرازها هستند که اتصال گلوتاتیون به محصول مرحله یک را کاتالیز می کنند (Liska (et al, 1998.

آسیب به کبد گاهی باعث از دست رفتن بافت کبد می شود. بیماری های متفاوتی مانند سیروز، هپاتیت و … می تواند باعث این امر شود. سیروز  به التهاب شدید کبد می گویند و از نظر پاتولوژی مشخصات معینی دارد که از دلایل عمده آن می توان به الکلیسم و بیماری هپاتیت C اشاره کرد. درمان در موارد پیشرفته بیماری های کبدی با پیوند کبد است.(Mazzeferro V et al, 1996) زمانی که به هر دلیلی عملکرد کبد دچار اختلال شود و این اختلال برگشت پذیر نباشد پیوند کبد مطرح می شود. از مهمترین چالش های پیش روی پیوند کبد رد پیوند است که باعث کاهش موفقیت در این روش درمانی می شود.

اصطلاح “گرید” در اواسط دهه 1990 مطرح شده و زیر ساخت محاسبات گرید (محاسبات شبکه) در زمینه علم و مهندسی پیشرفته پیشنهاد شد [1].  ایده اصلی محیط گرید به اشتراک گذاری منابع محاسباتی است. امروزه، اکثر مردم بیشتر از حد نیاز، قدرت محاسباتی بر روی سیستم­های کامپیوتری خود دارند. از این رو کشف منابع محاسباتی توزیع شده در سطح جغرافیایی و استفاده از آنها برای حل برنامه­

های کاربردی که قدرت محاسباتی بالایی نیاز دارند و باید در مدت زمان معین با هزینه مشخص اجرا شوند، ترویج پیدا کرد. چنین زیر ساخت هایی گرید محاسباتی نامیده می شود، و منجر به محبوبیت حوزه­ای به نام محاسبات گرید شده است [1].

از اتصال منابع محاسباتی مانند رایانه­های شخصی، ایستگاه­های کاری، خوشه­ها، سرویس دهنده­ها، ابررایانه­ها و …، توزیع شده در مناطق مختلف جغرافیایی شبکه­های تورین محاسباتی (گرید) پدید آمده است که به عنوان یک سکوی محاسبات برای حل مسائل مقیاس بزرگ در دانشگاه، پژوهش و صنعت مورد استفاده قرار می­گیرد[2].

یکی از عملیات اصلی تضمین کننده­ی کارایی در شبکه­های تورین محاسباتی، تخصیص منابع به کارها می­باشد. عملیات تخصیص منابع باید مکانیسم­هایی را برای پشتیبانی از تحمل خطا، اطمینان از اجرای حتمی کارها، افزایش بهره­وری از منابع و کاهش زمان اتمام کارها ارائه دهد. زمانبندی در محیط گرید، با توجه به توزیع جغرافیایی منابع و کاربران، نوسانات منابع، الزامات کیفیت سرویس از برنامه­های کاربردی و محدودیت­های اعمال شده توسط صاحبان منابع، جزء مسائل NP-complete می باشد[3].

در زمانبندی وظایف مستقل، هدف افزایش عملکرد کل سیستم و در زمانبندی وظایف با وابستگی، هدف کاهش زمان اجرا کارها، بدون نقض محدودیت اولویت آن­ها می­باشد. با کم کردن زمان اجرا کارها، باعث افزایش بهره­وری از منابع شده، در نتیجه بهبود در عملکرد کل سیستم را خواهیم داشت.

در دهه گذشته زمانبندی کارها (وظایف با وابستگی و مستقل) درون محیط گرید توجه بسیاری از محققین را به خود جلب کرده است. به دلیل پویایی محیط گرید، عملیات زمانبندی باید مرتبا با بررسی کردن حالت جاری سیستم، اقدام به بروزرسانی زمانبند خود نماید. عملیات بروزرسانی با رخداد رویدادی در گرید به دلیل تخمین نادقیق زمان اجرایی، اضافه یا حذف شدن منابع، رخ می دهد. در واقع هدف اصلی از اعمال زمانبندی مجدد افزایش بهره وری از منابع، اجرای قطعی و کاهش زمان اتمام کارها می باشد به این صورت که در ابتدا براساس وضعیت جاری منابع و کارها زمانبندی صورت می پذیرد و در صورت رخداد رویدادهای فوق زمانبندی مجدد براساس منابع موجود و وضعیت کارهای باقی مانده صورت می پذیرد.

امروزهجغرافیای اقتصادی، اجتماعی و جمعیتی جهان تحولات شگرفی را تجربه می­کند. در این میان، تحولات جمعیتی در بین موضوعات انسانی، فنی و علمی به عنوان یک عامل مشترک اهمیت بسزایی دارد. بسیاری از متخصصان معتقدند که جمعیت و تحولات آن در طراحی برنامه­های توسعه، متغیری کلیدی و مهم است. اثرات متغیرهای جمعیتی بر سایر متغیرهای اقتصادی و اجتماعی از جمله رشد اقتصادی، امنیت، محیط زیست و … اهمیت توجه به این گونه متغیرها را دو چندان می­کند. در بسیاری از سیاست­گذاری­ها و برنامه­ریزی­های توسعه­­، مهم­ترین متغیری که به عنوان مبنای محاسبات در نظر گرفته می­شود، جمعیت و دگرگونی­های آن در گذشته، حال و آینده است (مشفق و همکاران، 1391).

جمعیت و ابعاد آن، نقطه­ی مرکزی هر نظام اجتماعی محسوب می­شود. تحولات جمعیتی، تقریباً تمام جنبه­های زندگی انسان و جهان پیرامون وی را تحت تأثیر قرار می­دهد و اثرات متعددی بر خرده­نظام­های اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و محیطی وارد می­کند و منشأ تحولات

 چشمگیری در این حوزه­ها می­شود. در مقابل، جمعیت نیز متأثر از تحولات نظام اجتماعی، سیاست­ها و برنامه­های توسعه­ است. این ارتباط تعاملی جمعیت و جامعه، در چارچوبی مفهومی- تحلیلی تحت عنوان «جمعیت، توسعه و برنامه­ریزی» مطرح شده و گسترش یافته است (صادقی، 1388). این چارچوب هر چند از موضوعات قدیمی اندیشه و دانش جمعیت­شناسی محسوب می­شود، اما در دوران معاصر از پویایی خاصی برخوردار بوده و همواره بر اهمیت علمی و کاربردی آن افزوده شده است (عباسی شوازی و حسینی چاوشی، 1390).

ایران همانند بسیاری ازکشورهای دنیا بعد از جنگ جهانی دوم، مراحل انتقال جمعیتی را با کاهش اساسی و مستمر مرگ و میر آغاز کرد. در فاصله­ی سال­های 1330 تا 1360، ایران با رشد جمعیت بی­سابقه و شتابان مواجه بود. به طوری که میانگین رشد سالانه­ی جمعیت در این چهار دهه، به رقمی حدود 3 درصد رسید. رشد سالانه­ی 3 درصد سبب شد جمعیت ایران از رقمی کمتر از 19 میلیون نفر در سال 1335 به رقمی نزدیک به 50 میلیون نفر در سال 1365 برسد و در سال 1390 به حدود 75 میلیون نفر افزایش یابد. پیشرفت بهداشت و گسترش آن و به تبع آن کاهش میزان­های مرگ و میر، به ویژه مرگ و میر نوزادان و اطفال، نقشی اساسی و تعیین کننده در شتاب رشد جمعیت ایران داشته است (مشفق و همکاران، 1391).

روند رشد جمعیت ایران از گذشته تا به حال نشان می­دهد که متوسط میزان رشد سالانه­ی جمعیت در دهه­ی 1345- 1335 برابر با 1/3 درصد در سال بوده است، لیکن در دهه­ی پس از آن یعنی در فاصله­ی سال­های 1355-1345 با کاهش رو­برو شد و به میزان رشد جمعیت 71/2 درصد در سال رسید. در دهه­ی 1365- 1355 به سبب تحولات سیاسی- اجتماعی این دهه، میزان رشد جمعیت کشور به 9/3 درصد در سال افزایش یافت (مشفق و حسینی، 1391).

بدون شک، باروری یکی از مهم­ترین مؤلفه­های تحولات جمعیتی در هر کشور است و از این­رو، سیاست­های جمعیتی در دنیا به طور عمده حول محور کاهش یا افزایش باروری اعمال می­شود (عباسی شوازی و حسینی چاوشی، 1390).

پس از انجام سرشماری 1365 و وقوف به جمعیت 50 میلیونی کشور و از آن مهم­تر وقوف به روند بی­سابقه­ی رشد شتابان جمعیت، دولت و دستگاه­های برنامه­ریزی، لزوم اتخاذ سیاست­هایی در جهت تعدیل میزان رشد جمعیت از طریق تشویق و ترغیب برنامه­های تنظیم خانواده و کاهش سطح زاد­ و ولد را اجتناب­ناپذیر دانستند؛ به طوری که از سال 1367، این سیاست­ها در متن اولین برنامه­ی توسعه­ی اقتصادی و اجتماعی بعد از انقلاب اسلامی قرار گرفت (امانی،­1380). خانواده‌ها و زوجین نیز به دلیل آشنایی قبلی با برنامه‌های تنظیم خانواده، توجه به بهداشت و آموزش فرزندان و به طور كلی توسعه­خواهی و توجه به كیفیت زندگی، از برنامه‌های تنظیم خانواده و تحدید موالید استقبال كردند.

بدین ترتیب، برنامه­ریزی، مساعدت دولت، آمادگی و استقبال خانواده­ها و زوجین در دهه­ی 1370، سطح باروری را در ایران با سرعتی استثنایی که در سطح بین­المللی کم­سابقه و شاید هم بی­سابقه بود، کاهش داد (کلانتری و همکاران، 1385).

در دهه­ی دوم انقلاب، موفقیت­های چشمگیر برنامه­ی تنظیم خانواده در کشور باعث کاهش نرخ موالید و کنترل جمعیت شد. در این دهه، نرخ رشد جمعیت از 9/3 درصد در دهه­ی 1365- 1355 به 96/1 درصد در دهه­ی 1375- 1365 کاهش یافت و در دهه­ی 1385- 1375 به نرخ رشد 61/1 درصد رسید (مشفق و حسینی، 1391).

یکی از نظریه های قدرتمند یادگیری در روان شناسی تربیتی، نظریۀ شناختی است. بر طبق این نظریه، یادگیری انسان از فرآیندهای درونی تأثیر می پذیرد. اصول روان شناسی شناختی بر این مبنا شکل گرفته اند که افراد چگونه اطلاعات را کسب و پردازش می کنند و آن ها را به کار می گیرند. نظریۀ یادگیری شناختی بر مشخص سازی ساختارها، فرآیندها و بازنمایی های شناختی تمرکز دارد که آموزش و یادگیری را تسهیل می بخشند (اسمیت و راگان[1]، 2005). نظریه پردازان شناختی معتقدند که فرآیندهای ذهنی یادگیرنده، عامل اصلی در توضیح یادگیری هستند. طریقه ای که یادگیرنده به واسطۀ آن، اطلاعات را مورد پردازش قرار داده، به کار می برد و می تواند اندیشه ها و ساختارهای ذهنی درونی وی را تغییر دهد. یکی از اندیشه های اصلی نظریۀ شناختی، نظریۀ خبر پردازی یا پردازش اطلاعات است. این نظریه به وجود سه نوع حافظۀ حسی[2]، فعال یا کوتاه مدت[3] و بلند مدت[4] در نظام شناختی انسان اشاره دارد (بیابانگرد، 1390).

از جمله مباحثی که در روان شناسی تربیتی بر اساس دیدگاه خبرپردازی برای حمایت از فرآیند پردازش داده ها در حافظه فعال ایجاد گردیده است، نظریه بار شناختی[5] می باشد. در واقع تلاش اصلی طراحان آموزشی باید طراحی درس ها به طریقی باشد که با فرآیند های

 یادگیری انسان سازگار باشد. استفاده از نظریه بار شناختی، نمونه ای از این تلاش در طراحی آموزشیاست.

مفهوم بار شناختی برای اولین بار در سال های 1950 ارائه گردید و بر این فرض استوار است که کانال های ارتباطی ظرفیت محدودی را برای ارسال اطلاعات دارند. این نظریه می گوید که ظرفیت شناختی انسان از محدودیت برخوردار است. ما در آن واحد، می توانیم تعداد محدودی از واحد های اطلاعاتی را پردازش نماییم.

اصطلاح بار شناختی، به میزان باری که در هنگام پردازش اطلاعات بر روی حافظه فعال یا کوتاه مدت وارد می آید، تا بتواند آن اطلاعات را برای جای دهی در حافظه درازمدت رمزگذاری کند، اشاره دارد. این تلاش ذهنی برای پردازش اطلاعات را بار شناختی می نامیم (کالیوگا[6]، 1391). نظریه بار شناختی صریحاً بعنوان یک نظریه از طراحی آموزشی بر پایه دانش ما از معماری شناختی[7] انسان توسعه داده شده است.

نظریه بار شناختی شامل جنبه هایی از معماری شناختی انسان است که به آموزش، به همراه نتایج آموزشی که از معماری شناختی ناشی می شود، مربوط هستند. تأکید و هدف نهایی این نظریه، این است که بتوانیم از دانش خود در زمینۀ شناخت انسان، برای تهیۀ اصول طراحی آموزشی بهره ببریم (سوئلر و دیگران[8]، 1998).

در نظریه بار شناختی، در ابتدا دو منبع مستقل مؤثر بر ظرفیت حافظه ی فعال معرفی شدند؛ 1- بار شناختی درونی[9]، که بر اساس پیچیدگی ذهنی مواد آموزشی مورد یادگیری مشخص می شود (کالیوگا، 1391). بار درونی به عنوان اولین نوع بار شناختی به وسیلۀ کنش پذیری عناصر محتوا مشخص می شود. به عنوان طراح هیچ کنترلی بر کنش پذیری نداریم. اگر بین عناصر، سطح بالایی از کنش پذیری وجود داشته باشد، در آن صورت بار شناختی درونی بالا خواهد بود. اما اگر کنش پذیری سطح پایینی داشته باشد، بار شناختی درونی کم خواهد بود (موریسون و دیگران[10]، 1387). 2- بار شناختی بیرونی[11]، که بر اساس شکل آموزش، می تواند به صور گوناگون (آموزش های نوشتاری، نمایش عملی و غیره)، و انجام فعالیت های مختلف (حل مسأله، مطالعۀ مثال های عملی و غیره) از سوی یادگیرندگان باشد، معین می گردد (کالیوگا، 1391). بار شناختی بیرونی، هنگام طراحی یا آرایش مواد آموزشی عرضه می شود. با کاربرد دقیق طراحی آموزشی و عناصر طراحی پیام می توانیم بار شناختی بیرونی بر یادگیرنده را کنترل کنیم. بنابراین، بار شناختی بیرونی به نحوۀ ارائه آموزش مربوط می شود.

[1]- smit & Ragan

2- Sensory Memory

3- Short-Term Memory (STM) or Working Memory

4 – Long-Term Memory  (LTM)

5- cognitive Load Theory (CLT)

1- kalyuga

2- Cognitive architectures

3-sweller & et. al

4- Intrinsic cognitive load

5-Morrison & et. al

6- Extraneous cognitive load

7-Multimedia