: امروزه با توسعه ی علم پزشکی و تکنولوژی مربوط به آن ، به تدریج بیماری سرطان در کودکان و نوجوانان از یک بیماری حاد و کشنده ، به یک بیماری مزمن تبدیل شده و میزان بقاء افزایش یافته است. هدف از درمان هایی که امروزه برای کودکان سرطانی استفاده می شود ، نه تنها افزایش میزان بقاء بلکه همچنین افزایش کیفیت زندگی این کودکان می باشد. در نتیجه بررسی عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان حائز اهمیت است.

هدف : هدف از مطالعه ی حاضر تعیین عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان می باشد.

روش کار : این پژوهش یک مطالعه ی مقطعی از نوع توصیفی_تحلیلی می باشد که در آن  213 کودک 14_2 ساله ی مبتلا به سرطان مراجعه کننده به درمانگاه امام رضا (ع) و بیمارستان امیر شهر شیراز شرکت داشتند. داده ها در این پژوهش ، با استفاده از پرسش نامه ای مشتمل بر سه بخش: 1) عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان و سلامت عمومی مادران ، 2) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (TNOAZL) و 3)کیفیت زندگی اختصاصی(Ped QL Cancer Module) کودکان مبتلا به سرطان از طریق مصاحبه با مادر و مشاهده پرونده کودک گردآوری شد. داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه 19 گردید. نتایج با استفاده از آزمون های تی تست ، آنالیز واریانس یک طرفه ، ضریب همبستگی پیرسون ، من ویتنی ، کروسکال والیس ، ضریب همبستگی اسپیر من و رگرسیون لوجستیک چندگانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج : نتایج نشان داد که میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (34/12± 38/61) ، کیفیت زندگی اختصاصی (83/16± 61/64) بود. بررسی عوامل فردی_اجتماعی و بالینی و سلامت عمومی مادر نشان داد که بر اساس مدل رگرسیون لوجستیک چندگانه، سن کودک ، مدت ابتلاء به بیماری ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و سن کودک ، سلامت عمومی مادر ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی با کیفیت زندگی اختصاصی ارتباط آماری معنی داری داشتند(05/0 p<).

نتیجه گیری : با توجه به اینکه از بین عوامل مرتبط با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اختصاصی کودکان ،  سن کودک و سلامت عمومی مادر ، مدت ابتلاء به بیماری ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی بیشترین ارتباط را با کیفیت زندگی کودکان دارد لذا توجه به کیفیت زندگی همه کودکان و خانواده های آنان ، بخصوص در دوره تهاجمی درمان که آسیب پذیر تر می باشند ، اهمیت بسزایی دارد

   زمینه پژوهش

سلامتی از زمان آفرینش انسان و در طی قرون متمادی مطرح بوده است اما هر جا سخنی از آن به میان آمده ، عمدتا بعد جسمانی آن مد نظر قرار گرفته و کمتر به ابعاد سلامت روانی و اجتماعی آن اشاره شده است. منظور از سلامتی توانایی در تطابق ، ارتباط موثر ، مسئولیت پذیری ، تغذیه خوب ، عملکرد جسمی خوب ، مدیریت استرس ، وضعیت روحی مناسب و عملکرد اجتماعی موثر می باشد(1). سازمان بهداشت جهانی[1]،”سلامتی را وضعیتی از تندرستی جسمی ، روانی و اجتماعی و نه صرفا بهبود بیماری ” می داند(2).

چالش اصلی بهداشت در قرن بیستم زنده ماندن و چالش قرن حاضر زندگی با کیفیت بهتر است(3). امروزه تشخیص سلامت و ارزیابی مداخلات بهداشتی علاوه بر محاسبه شاخص های مرگ و میر ، فراوانی و شدت بیماری به سایر ارزش های انسانی مانند کیفیت زندگی توجه دارد(4). کیفیت زندگی مفهوم وسیعتری از سلامت است که مجموعه ای از رفاه جسمی ، روانی و اجتماعی را در برمی گیرد(5). درواقع کیفیت زندگی یک ساختار چند بعدی دارد که در ابعاد مختلف عملکردی ، اجتماعی ، روانی ، عاطفی مورد بررسی قرار می گیرد(6).

بین بیماری و کیفیت زندگی ارتباط متقابلی وجود دارد و اختلالات جسمانی مربوط به بیماری ، اثری مستقیم روی تمام جنبه های کیفیت زندگی دارد(7). از جمله اختلالاتی که به شّدت در سلامت و در نتیجه کیفیت زندگی افراد تاثیر می گذارد، بیماری های مزمن می باشد(8). بیماری مزمن، وضعیتی است که بیش از 3 ماه در سال ،  کارهای روزمره را مختل  نموده یا سبب بستری شدن بیش از یک ماه در سال یا در زمان تشخیص شده باشد. توسعه تکنولوژی و درمان دارویی موجب افزایش تعداد کودکانی شده که دچار بیماری های مزمن هستند(9). تقریبا 40 _10درصد کودکان در جهان ، از بیماری های مزمن رنج می برند (10). تاثیر بیماری های مزمن و ناتوان کننده بر عملکرد و وضعیت سلامتی کودک بسیار زیاد می باشد. این کودکان3 برابر سایر کودکان نیاز به استراحت در تخت دارند و 2 برابر بیش از کودکان دیگر نیاز به پزشک پیدا کرده و 5 برابر بیشتر در بیمارستان بستری می شوند. بیماری مزمن ممکن است سال ها طول بکشد یا در تمام طول عمر ادامه یابد و بر روی تمام فعالیت های کودکان و والدین اثر داشته باشد . در میان بیماری های مزمن ، سرطان از مواردی است که همواره ذهن بشر را به خود معطوف کرده است(9).

سرطان یک اصطلاح عمومی برای بیماری های پیچیده ای است که در نتیجه برخی تغییرات ژنتیکی به وجود می آیند و باعث تکثیر غیرقابل کنترل و غیر منظم سلولی می شوند (11). واژه سرطان کودکان[2] به مواردی از سرطان ها اطلاق می شود که در کودکان زیر 15 سال تشخیص داده می شود(12). سرطان کودکان مشتمل بر گروهی از بدخیمی هاست که هر کدام خصوصیات اپیدمیولوژیکی ، ویژگی های بیولوژیکی ، روشهای درمانی ، مشکلات بقاء متفاوتی دارند(13) . سرطان شرایط جسمی ، روانی ، اجتماعی و اقتصادی نامناسبی را برای خانواده و جامعه به وجود می آورد وباعث می شود که سال های متمادی از عمر بیمار صرف مقابله با بیماری و پیگیری روش های درمانی شود(12).  همانگونه که میزان مرگ و میر بیماری های دوران کودکی (خصوصا بیماری های عفونی ) در کشورهای صنعتی و در حال توسعه کاهش یافته ، شمار کودکان با تشخیص سرطان افزایش یافته است(14 ). در اروپا و آمریکا ، این بیماری علت اصلی مرگ و میر در کودکان 14_5 سال گزارش شده است و شیوع آن در این گروه سنی تقریبا 129 در یک میلیون نفر می باشد(9). بررسی که توسط محک (موسسه حمایت از کودکان سرطانی ) در خصوص میزان شیوع سرطان در ایران انجام شده است ، نشان می دهد طی سال های مختلف در کشور شمار کودکان مبتلا به سرطان 9 کودک از بین هر 100 هزار کودک در سال بوده است که این آمار در سال 2008 به 15 کودک افزایش یافته است (4).  بر اساس گزارش مرکز ثبت سرطان استان فارس طی سال های 1380 تا 1387 (به مدت 8 سال ) تعداد کودکان مبتلا به سرطان 1610 مورد بوده است که در این بین سرطان های خون بیشترین فراوانی ( 8/47 درصد ) و بعد از آن تومور های مغز و سایر بخش های سیستم عصبی مرکزی (5/9 درصد) و غدد لنفاوی (3/9درصد) ، بیشترین موارد را به خود اختصاص داده اند(15).

امروزه با توسعه ی علم پزشکی و تکنولوژی مربوط به آن ، به تدریج بیماری سرطان در کودکان و نوجوانان از یک بیماری حاد و کشنده ، به یک بیماری مزمن تبدیل شده و میزان بقاء افزایش یافته است (16). در حال حاضر بیشتر از 50 درصد از کودکانی که از سرطان رنج می برند حدود 5 سال یا بیشتر زنده می مانند و به مرحله بزرگسالی می رسند (17). علی رغم افزایش میزان بقاء ، سرطان شرایط تهدید کننده ی زندگی را فراهم می کند و تغییرات اساسی را در کودک و خانواده به وجود می آورد. از طرف دیگر افزایش درمان های تهاجمی سبب می شود که در طول مدت درمان ، کودکان عوارض ناخوشایند جسمی و روحی و رفتاری را تجربه کنند و این مسئله سوال های زیادی را در مورد کیفیت زندگی کودکان در طول مدت بقاء برمی انگیزد(18). عدم کنترل این عوارض ، سبب تشدید اثرات منفی بر کیفیت زندگی این بیماران شده و ممکن است هر نوع مزیتی از این افزایش بقاء را به دلیل افزایش هزینه های عوارض جانبی خنثی کند(19).

کیفیت زندگی کودک بیمار ، در نتیجه درد ناشی از خود بیماری و روش های درمان تهاجمی و هم چنین کاهش انرژی جهت لذت بردن از فعالیت های معمول روزانه ، ناتوانی جهت برقرار کردن تماس با دوستان در مدرسه و اجتماع و ترس از آینده ، به خطر می افتد (20). شیوه های درمانی باعث می شوند که کودک مدام خسته و بیمار باشد. این کودکان هم چنین مستعد عفونت هستند و به طور مستمر در بیمارستان بستری می شوند که منجر به جدا شدن کودک از خانواده ، مدرسه و اجتماع می شود(21). درمان های سرطان توام با عوارض و سمیتٌی است که به طور کوتاه مدت یا طولانی مدت کیفیت زندگی فرد را به خطر می اندازد(6). روش های درمانی مانند شیمی درمانی ، پرتودرمانی و یا جراحی ممکن است اثرات نامطلوبی روی رشد دوران کودکی داشته و موجب بروز اثرات طولانی مدت جسمی ، روانی و اجتماعی در دوره کودکی و بزرگسالی شود(22). تمام این وقایع باعث واکنش های روانی از قبیل افسردگی ، اضطراب ، کاهش عزّت نفس و اختلال در تصویر ذهنی کودک می شود(23). احساس افسردگی در کودکان سرطانی بر کیفیت زندگی و قابلیّت درمان تاثیر می گذارد. نتایج پژوهش ویلیام لی و همکاران[3]،  نشان داد که بیشتر از نیمی از کودکان سرطانی در خطر افسردگی و تمایل به خودکشی بودند و نیاز به توجه ویژه توسط مراقبین بهداشتی داشتند (24). محدود شدن فعالیت های اجتماعی و خانوادگی باعث اختلال در تکامل طبیعی کودک ، فعالیت ها و تعاملات اجتماعی در یک دوره طولانی مدت می شود (25). هزینه های درمانی ، طول مدت بستری و مشکلات روانی ناشی از این بیماری ، نشانگر سنگینی بار اقتصادی اجتماعی نشات گرفته از آن است (26).

تحقیقات نشان داده اند که وجود یک بیماری مزمن مانند سرطان ، می تواند بر ابعاد مختلف کیفیت زندگی بیمار تاثیر گذاشته و کیفیت زندگی وی را نامطلوب کند (27). نتایج یافته های  یاریس و همکاران[4] ، در ترکیه نشان داد که تمام ابعاد کیفیت زندگی این کودکان به  طور قابل توجهی دچار نقص شده است (28). این موضوع باعث شده است کیفیت زندگی نیز در کانون توجه درمان های ارائه شده به کودکان سرطانی قرار گیرد. هدف از درمان هایی که امروزه برای کودکان سرطانی استفاده می شود ، نه تنها افزایش میزان بقاء بلکه همچنین افزایش کیفیت زندگی این کودکان می باشد (23).  با وجود اینکه میزان بقاء و وضعیت سلامتی نسبتا آسان بررسی می شود ، اما اغلب کل اثر سرطان و درمان را در کودک انعکاس نمی دهد.  چنین پیامدهای درمان و بیماری به وسیله  ی ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت[5] به دست می آید (29).

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را می توان به عنوان یک ابزار عملیاتی برای سنجش سلامتی و رفاه کلی در نظر گرفت و در حال حاضر از آن به

 عنوان یک شاخص کلیدی یاد می کنند که باید به طور  معمول در پژوهش های بهداشتی در نظر گرفته شود(30). کیفیت زندگی مفهومی جامع و کلی است که همه ابعاد فیزیکی ، روانی ، شناختی ، اجتماعی ، فرهنگی و اقتصادی زندگی فرد را در بر میگیرد. در بعد فیزیکی مهمترین جنبه وضعیت عملکرد فرد است. درک از کیفیت زندگی متاثر از توانایی شخص در سنین مختلف در جهت ادامه عملکرد و انجام فعالیت های روزمره نظیر مراقبت از خود ، رفتن به مدرسه و محل کار است. در بعد روانی نیز باید گفت که سلامت روانی جزء مهمی از کیفیت زندگی بوده و داشتن نگرش مثبت در ارتقاء کیفیت زندگی موثر است. در بعد اجتماعی _فرهنگی ، نقش های هر فرد در خانواده و جامعه و ارتباطات اجتماعی وی از عوامل موثر بر کیفیت زندگی هستند(31).

کیفیت زندگی اختصاصی کودکان مبتلا به سرطان ، تاثیر بیماری و درمان و همچنین عوارض درمان را بر کیفیت زندگی فرد نشان می دهد (32). کیفیت زندگی کودکان سرطانی یک احساس کلی از تندرستی ، مبنی بر توانایی شرکت در فعالیت های معمول ، تعامل با دیگران و سازگاری با رویدادهای ناراحت کننده ی شناختی ، عاطفی ، فیزیکی و ایجاد مفهومی از تجربه بیماری می باشد. ارزیابی کیفیت زندگی ، جنبه ی مهمی در درمان کودکان مبتلا به سرطان به شمار می رود (29) و راهی است که به کودک اجازه می دهد ترس ها و نگرانی های خود را در طی فرایند درمان بیان کند(21). چون اطلاعات بدست آمده از ارزیابی کیفیت زندگی اثر درمان را بر عملکرد کودک به صورت کمی نشان می دهد ، معیار بسیار ارزشمندی برای کودکان بیمار ، خانواده ها و تیم درمان جهت تصمیم گیری در مورد مزایا و هزینه ی درمان های مختلف برای انواع سرطان کودکان محسوب می شود (32 ). از این دانش می توان برای شناسایی گروهی از کودکان که انتظار می رود کیفیت زندگی پایینی داشته باشند ، استفاده کرد تا مداخلا ت مراقبتی و حمایتی برای بهبود سلامتی آنان به کار گرفته شود(33) و همچنین باعث بهبود رابطه بیمار و تیم درمان شده و رضایت بیمار و خانواده اش را نسبت به تیم درمان افزایش می دهد (34) .

اندازه گیری کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به سرطان ، با سرعت زیادی در حال گسترش و پیشرفت می باشد (35). اگرچه درک بیماران از کیفیت زندگی عنصر مهمی در ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می باشد(36) ، اما زمانی که کودک به دلیل سن خیلی کم ، عدم تکامل شناختی و بیماری ، قادر به کامل کردن ابزار بررسی کیفیت زندگی نباشد ، از والدین یا مراقبین کودک استفاده می شود(34). ابتلاء کودکان به بیماری مزمن ، می تواند باعث استرس روانی والدین شود و توانایی آنها را برای مقابله با  وقایع کاهش دهد(8). تشخیص و درمان سرطان ، تنش روانی ایجاد می کند که اغلب اثر منفی بر سلامت روانی والدین دارد. واکنش های روانی از قبیل اضطراب ، افسردگی ، انکار ، عصبانیت ، کاهش اعتماد به نفس در والدین مشاهده می شود که به دلیل ترس از عود بیماری و آینده کودک می باشد(37). بعلاوه مشکلات مالی و جسمی درمان ، والدین را در معرض استرس زیادی قرار می دهد به طوری که باعث صدمه به سلامت عمومی آنها می شود(38). کاهش سلامت عمومی والدین بر کیفیت زندگی کودکان آنان تاثیر گذاشته و باعث می شود والدین سلامت کودک خود را خیلی آسیب پذیر تصور کنند در نتیجه باعث حفاظت بیش از اندازه و محدودیت کودک توسط والدین و تاثیرات نامطلوب بر کودک می شود(39). برعکس سازگاری بهتر والدین باعث بهبود کیفیت زندگی کودک شده و کودک با عوامل تنش زای تحمیل شده ی ناشی از بیماری سازش بهتری خواهد داشت(40). نتایج پژوهش شرقی و همکاران ، نشان داد که بیماری فرزند ، در مورد بدخیمی های خونی (001/0 p<) و در مورد تالاسمی (015/0 p< ) با افسردگی مادر در ارتباط می باشد(41) به همین دلیل باید حمایت های روانی لازم ، جهت سازگاری کودک و والدین با بیماری و درمان ها فراهم شود(34).

بیشتر تحقیقات مربوط به ارزیابی کیفیت زندگی ، بر روی کودکان سرطانی شفا یافته انجام شده است و شمار محدودی از مطالعات ، عوامل موثر بر کیفیت زندگی کودکان سرطانی در طی درمان را شناسایی نموده اند(42). ابعاد مختلف کیفیت زندگی از قبیل شناختی ، عاطفی ، فیزیکی به وسیله ی متغیرهای فردی _اجتماعی و روانی_ اجتماعی تغییر می کند(43). تحقیقات در بیماری های مزمن نشان داده است که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با توجه به ویژگی های فردی_ اجتماعی از قبیل سطح درآمد ، وضعیت تحصیلی ، وضعیت شغلی تغییر می کند وافرادی که از ویژگی های فردی _اجتماعی مطلوبی بهره مند نیستند از کیفیت زندگی پایین تری برخوردارند. این ارتباطات در گروه وسیعی از بیماری ها مانند سرطان ، ایدز،  لوپوس ، بیماری کلیه و اختلالات روانی گزارش شده است و یک ارتباط معکوس بین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت کودک با متغیرهای فردی _اجتماعی از قبیل تحصیلات کم والدین ، درآمد کم خانواده که باعث استرس روانی والدین و اعضای خانواده می شود ، وجود دارد(44). عوامل خطر دیگری که با کیفیت زندگی پایین درکودکان ونوجوانان مبتلا به سرطان درارتباط است ، محدودیت منابع و افزایش استرسورهای خانواده و تعداد اعضای خانواده می باشد(45). حمایت اجتماعی به عنوان قوی ترین نیرو ، برای  مقابله و رویارویی موفقیت آمیز و آسان افراد در زمان درگیری با  سرطان و شرایط تنش زا شناخته شده است(46). بیماران سرطانی که حمایت اجتماعی دریافت می کنند کیفیت زندگی بالاتری دارند . همچنین بین وضعیت اقتصادی _اجتماعی و کیفیت زندگی رابطه معنادار وجود دارد . هر چقدر وضعیت اقتصادی ، اجتماعی ، روحی ، روانی و خانوادگی بیماران سرطانی بهتر باشد ، کیفیت زندگی بالاتری دارند(47).

تعدادی از مطالعات نشان داده اند که سن تشخیص سرطان ، عاملی است که بر عملکرد کودکان تاثیر می گذارد. کودکانی که در سن کم به سرطان مبتلا می شوند ، عملکرد آموزشی و روانی آنها بیشتر صدمه می بینند. این کودکان دچار مشکلات روانی در دو حیطه سازگاری اجتماعی  با همسالان و سلامت عاطفی می شوند.  مطالعات دیگری این فرضیه را رد کرده اند. اما یافته ها نشان می دهند کودکان مبتلا به سرطان نسبت به همسالان سالمشان ، در دو حیطه عاطفی و اجتماعی دچار مشکل می شوند(32) . نتایج پژوهش زلتزرو همکاران[6] ، نشان داد که جنس مونث ، درآمد زیر 20 هزار دلار و نداشتن بیمه بهداشتی با کیفیت زندگی نامطلوب در ارتباط است(48). همچنین مسک و همکاران[7]،  عوامل مرتبط با کیفیت زندگی پایین را در کودکان سرطانی شناسایی نمودند و دریافتند که ارتباط معنی داری بین  خستگی (02/0p<) وعوارض تاخیری(01/0p<) با عملکرد فیزیکی پایین ، خستگی (0001/0 p<) وطبقه اجتماعی پایین (04/0p<) وتشخیص تومور مغزی (01/0p<) با عملکرد روانی پایین وجود دارد(49). در مطالعه دیگری که توسط سانگ و همکاران[8]، انجام شد ، کودکان با سن بیشتر (003/0 p<) ، دختران در مقایسه با پسران ) 007/0p<) ، بیماران با درآمد پایین (01/0p<) و تک سرپرست بودن(006/0 p<) با کیفیت زندگی پایین در ارتباط بود(50). درحالیکه در مطالعه ی دیگری که توسط سیتارسیمی[9]، انجام شد بین جنس، رتبه تولد کودک در خانواده ، وضعیت اجتماعی _اقتصادی ، سطح تحصیلات والدین با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارتباط آماری معناداری یافت نشد(34). نتایج یافته های باراکات و همکاران[10] ،  نیز نشان داد ، متغیرهای فردی _اجتماعی (جنس، سن کودک ، سن والدین ) و متغیرهای بالینی (نوع سرطان ، زمان تشخیص بیماری و نوع درمان ) با کیفیت زندگی ارتباط معنا داری نداشتند(45). همچنین نتایج یافته های فورلانگ[11]  ، در آمریکا نیز موید همین مطلب است(51).

ویژگی های سرطان و درمان آن شامل: نوع سرطان ، نوع و شدت درمان با کیفیت زندگی کودکان و نوجوانان در ارتباط می باشد(45). دوره درمان ، روش هایی که جهت درمان انجام می شوند و عوارض جانبی توسط نوع و مرحله بدخیمی مشخص می شود ، که تمام این موارد بر کیفیت زندگی کودک تاثیر می گذارد(52). لاندولت و همکاران[12]، نشان دادند که کیفیت زندگی در طی فرایند درمان سرطان دوران کودکی کاهش می یابد ، درحالیکه اکثر جنبه های کیفیت زندگی بعد از اتمام درمان بهبود می یابند. صرفنظر از مرحله ی درمان ، کیفیت زندگی ارتباط زیادی با شدت درمان و وجود عوارض جانبی دارد. اسپچلی و همکاران[13] ذکر می کنند که کیفیت زندگی با نوع سرطان و درمان آن  در ارتباط می باشد(40). در واقع کیفیت زندگی در کودکان سرطانی با انواع مختلف سرطان متفاوت است و این تفاوت ها می تواند برای شناسایی کودکان آسیب پذیرتر و نیازهای آنها و مداخله جهت بهبود کیفیت زندگی کمک کننده باشد (29). مطالعات نشان داده اند کودکانی که به تومور مغزی مبتلا هستند ، بیماری و دوره درمان شدیدتری را نسبت به سایر انواع سرطان ها مخصوصا کودکان با تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد[14] ، تجربه می کنند (53) . به طور کلی در میان سرطان های دوره کودکی ، کودکانی که به سرطان های توپر مبتلا می شوند ، عوارض نامطلوب را برای مدت طولانی تری تجربه می کنند،  چون جهت درمان این سرطان ها از درمان های ترکیبی از قبیل جراحی ، شیمی درمانی و پرتودرمانی استفاده می شود در نتیجه کیفیت زندگی این کودکان در مقایسه با کودکانی که به سرطان خون مبتلا می شوند پایین تر می باشد(54). بعلاوه شدت درمان ، موضوع مهمی برای بیماران و خانواده های کودکان مبتلا به سرطان می باشد طوری که دوره های درمانی شدید عملکرد کودک و خانواده را مختل کرده و ممکن است بر کیفیت زندگی اثرات نامطلوبی داشته باشد (55).

نوع درمان هایی که برای درمان کودکان مبتلا به سرطان استفاده می شود ، می تواند کیفیت زندگی کودک را هم در طی درمان و هم بعد از اتمام درمان ، متاثر کند. مطالعات نشان داده اند کودکانی که تحت عمل جراحی قرارمی گیرند ، در مقابل درمان پرتودرمانی و شیمی درمانی ، از کیفیت زندگی مطلوب تری برخوردار هستند (32). همچنین شیمی درمانی  با عوارض متعددی مانند خستگی ، تهوع، استفراغ، آنمی و آلوپسی و …همراه  است که می تواند بر کیفیت زندگی اثر منفی بگذارد(6). سانگ و همکاران ، نیز کودکان سرطانی با کیفیت زندگی پایین را شناسایی نمودند و دریافتند که کودکان مبتلا به لوسمی ، کیفیت زندگی بهتری(0001/0p< )، در بعد فیزیکی داشتند درحالیکه درمان های شدیدتر (0002/0 p<) با کیفیت زندگی پایین تر در ارتباط بودند(33). همچنین نتایج پژوهش بگول و همکاران[15]، نشان داد که کودکانی که به تومور مغزی مبتلا بودند ، در حیطه های اجتماعی ، عاطفی ، فیزیکی و آموزشی نسبت به کودکانی که به  لنفوم هوچکین[16] و غیر هوچکین[17] مبتلا بودند ، از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار بودند (001/0 p< ( و کودکانی که پرتو درمانی می شدند نسبت به کودکانی که اشعه نمی گرفتند عملکرد آموزشی پایین تری داشتند(001/0 p< ((56).

با توجه به شیوع سرطان و اهمیت تاثیر آن بر تمام ابعاد زندگی افراد مبتلا و توجه کمتر جامعه ما به مفهوم کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن ، شناخت این عوامل به کارکنان بهداشتی و درمانی جامعه کمک می نماید تا فعالیت های خود را در جهت ارتقای سطح سلامت و بهبود کیفیت زندگی سازماندهی نمایند(57). پرستاران در میان تیم بهداشتی درمانی ، نقش اصلی در ارتقاء نتایج مراقبتی دارند و ارتقاء کیفیت زندگی یکی از مسئولیت های مهم پرستاران است (58). چون پرستاران ارتباط نزدیکی با این بیماران دارند ، می توانند تاثیر سرطان و ویژگی های آن را بر کیفیت زندگی بررسی کنند (57) و نیازهای فیزیکی ، عاطفی و روانی این کودکان را شناسایی نمایند . درواقع کمک به کودکان سرطانی در طی درمان ، برای برطرف کردن بار روانی سرطان ، مسئولیت اصلی پرستاران می باشد . مداخلات پرستاری مناسب ، مشکلات عاطفی و اضطراب این کودکان را در طی فرایند درمان در بیمارستان کاهش می دهد (24) همچنین موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از درمان و ارتقاء کیفیت زندگی آنها می گردد. این گروه از تیم پزشکی می توانند خانواده را برای مقابله با مشکلات و سازگاری با بیماری کمک کنند و حمایت های لازم را برای خانواده ارائه دهند(6).

کیفیت زندگی به وسیله عوامل متعددی نظیر فرهنگ ، سن تشخیص، پیش آگهی ، انواع درمان طبی و عوامل مستعد کننده تحت تاثیر قرار می گیرد که پرستاران بر روی این عوامل نمی توانند کنترل و تاثیر داشته باشند . اما عواملی مانند: عوامل محیطی ، موقعیت اجتماعی و فردی ، کنترل علائم وجود دارند که پرستاران می توانند از طریق دادن اطلاعات لازم به بیمار و اعضاء خانواده و کنترل علائم وعوارض ، کیفیت زندگی این افراد را ارتقاء دهند (59). در مقایسه با مجموعه ی وسیعی از تحقیقات در زمینه ی سرطان ، مطالعات تحقیقی کمی در مورد کیفیت زندگی کودکان سرطانی وجود دارد (40). نظر به اینکه برنامه ریزی برای ارتقاء سطح سلامت بیماران ، مستلزم داشتن اطلاعات کافی در مورد ابعاد مختلف کیفیت زندگی این بیماران است (57 )،  پژوهشگر بر آن شد تا مطالعه ای را با هدف بررسی عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان سرطانی  انجام دهد ، تا ازطریق آن به ابعادی از کیفیت زندگی که بیشتر تحت تاثیر بیماری و عوامل فردی -اجتماعی و عوامل مرتبط با بیماری ، دچار اختلال گردیده اند و نیاز بیشتری به توجه و برنامه ریزی دارند ، پی ببرد. امید است با انجام این تحقیق گامی در جهت توجه به عواملی که موجب بهبود در کیفیت زندگی کودکان سرطانی می شود ، برداشته شود.

1-1 آستروسیت­ها

آستروسیت­ها از فراوان­ترین سلول­های گلیا در سیستم عصبی مرکزی (CNS) [2] می­باشند که فاقد آکسون، پتانسیل عمل[3] و پتانسیل سیناپسی­اند. جمعیت این سلول­ها 10 برابر نورون­ها بوده و 25% تا 50% حجم مغز را اشغال می­کنند [1, 2]. از نظر ظاهری، ستاره­ای شکل بوده و دارای زوائد متعددی هستند که با سطح نورون اتصال غیر­سیناپسی دارند [3]. این سلول­ها دارای زوائد دور عروقی[4]­اند و حدود 85% از سطح مویرگ­ها در مغز را می­پوشانند [2, 4]. از ویژگی آستروسیت­ها بیان دسته­ای ازفیلامنت­های حد واسطnm  9 به نام [5]GFAP می­باشد که باعث تقویت ساختمان آن­ها می­شود. GFAP مارکر شناسایی آستروسیت­ها می­باشد [5-8]. آستروسیت­ها به وسیله اتصالات منفذدار[6] به هم متصل می­شوند و یک سن­سیشیوم الکتریکی  ایجاد می­کنند [9]. هم­چنین دارای کانال­های آبی[7] هستند که به یون­ها و مولکول­هایی با وزن مولکولی کمتر از 1000 دالتون نفوذپذیرهستند. بنابراین گستره­ی وسیعی از مولکول­ها شامل نوکلئوتید­ها، قند­ها،

 آمینو­اسید­ها، پپتید­های کوچک،cAMP،Ca2+ ، اینوزیتول تری فسفات (IP3) از این مسیر عبور می­کنند [10]. چنین ارتباطات بین سلولی باعث هماهنگ شدن فعالیت­های سلول­های مجاور و فعالیت­های الکتریکی و بیوشیمیایی در خود سلول می­گردد. نفوذ­پذیری اتصالات منفذ­دار به شدت به وسیله اسیدیته­ی خارج سلولی و یا افزایش کلسیم خارج سلولی کاهش می­یابد [11].

پتانسیل استراحت غشای آستروسیت­ها نسبت به نورون­ها منفی­تر است. چون سلول­های گلیال انواع مختلفی از کانال­های پتاسیمی را دارند، بنابراین نسبت به نورون­ها به پتاسیم نفوذ­پذیرتر­ند. برای مثال پتانسیل استراحت غشای آستروسیت­ها در حدود mv 85- و پتانسیل استراحت غشای نورون در حدودmv 65- است. چون نسبت کانال­های سدیمی به پتاسیمی درآستروسیت­های بالغ بسیار کم است، آستروسیت­ها قادر به تولید پاسخ­های الکتریکی مانند پتانسیل عمل نیستند و افزایش میزان کلسیم داخل سلولی نشان دهنده­ی فرم تحریکی آن­ها است. ولتاژ غشای آستروسیت­ها نسبت به تغییرات غلظت پتاسیم خارج سلولی بسیار حساس می­باشد، به طوری که وقتی [K+]o  از mM 4 بهmM  20 می­رسد، آستروسیت­ها در حدودmv 25 دپلاریزه می­شوند، در حالی­که نورون­ها فقط در حدود mv 5 دپلاریزه می­شوند. این عدم حساسیت پتانسیل استراحت نورون­ها به تغییرات [K+]o در محدوده­ی فیزیولوژیک، نمایانگر قدرت تطابق آن­هاست که بتوانند در رویارویی با افزایش آنی [K+]o، پتانسیل استراحت آن­ها پایدار بماند [12-14]. انباشته شدن [K+]o در اثر فعالیت ثانویه نورون­ها ممکن است علامتی را به سلول­های گلیا بفرستد که متناسب با مقدار فعالیت آن­ها است. برای مثال، یک افزایش جزئی در [K+]o باعث شکسته شدن گلیکوژن در سلول­های گلیا می­گردد که این اتفاق، شاید سوخت لازم را برای فعالیت نورون­های مجاور فراهم می­کند [12].

 نورون­ها وگلیا­ها از طریق اتصالات منفذ­دار با یکدیگر ارتباط ندارند و ارتباط این سلول­ها با هم به وسیله فضای باریک خارج سلولی[8] (ECS) بین آن­ها صورت می­گیرد[15]. در CNS پستانداران ECS یک جز بسیار کوچک است که به وسیله غشاهای هم­جوار به وجود می­آید و به طور میانگین فضایی در حدود µm 02/0 می­باشد [10]. ECS یک بخش بسیار فعال است، در این بخش میزان بسیاری از مولکول­های آزاد شده از یک سلول مانند یون­ها، متابولیت­های انرژی، میانجی­های عصبی و … به طور سریع به سلول­های هم­جوار انتشار می­یابند و بدین وسیله ارتباط بین نورون­ها و سلول­های گلیا کنترل می­گردد [16].

. 78
4.2      بخش اول: تجزیه و تحلیل توصیفی.. 78
4.3      بخش دوم: تجزیه و تحلیل استنباطی.. 122
5     فصل پنجم: نتیجه‌گیری.. 130
5.1      نتیجه‌گیری.. 131
5.2      نتیجه‌گیری و تحلیل.. 131
5.3      پیشنهادات… 135
5.3.1       پیشنهادات عمومی.. 135
5.3.2       پیشنهاد برای تحقیق بعدی.. 136
5.4      محدودیت‌های تحقیق.. 136
5.5      منابع و مآخذ. 145
5.5.1       منابع فارسی.. 145
5.6      منابع انگلیسی.. 148
 
فهرست جداول
جدول 1 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ایجاد امکان مدیریت بحران توسط رسانه‌ها 78
جدول 2 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی کاهش خسارات ناشی از بحران بوسیله اطلاع رسانی.. 79
جدول 3-  جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ایجاد هماهنگی بوسیله اطلاع رسانی.. 80
جدول 4 – نمودار توزیع فراوانی جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی صرفا جنبه آموزشی داشتن رسانه‌ها 81
جدول 5 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ایجاد مزاحمت رسانه‌ها در شرایط بحران. 82
جدول 6 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی دامن زدن رسانه‌ها به بحران. 83
جدول 7 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی رسانه‌ها به عنوان ارکان مدیریت بحران. 84
جدول 8 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ایجاد هماهنگی بین نهادها توسط رسانه‌ها 85
جدول 9 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی دادن امکانات ویژه به رسانه‌ها در شرایط بحران. 86
جدول 10 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی رسانه‌‌ها به عنوان نخستین مراکز دریافت کننده برق.. 87
جدول 11 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی مفید بودن انتشار اطلاعیه‌ها، خارج از محدوده بحران. 88
جدول 12 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی پیش‌بینی مراکزجایگزین‌رسانه‌ای.. 89
جدول 13 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ایجاد مراکز رسانه‌ای متحرک.. 90
جدول 14 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استقرار ایستگاه‌های رادیویی سیار. 91
جدول 15 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی نزدیکی مرکز انتشار اخبار و اطلاعیه‌ها 92
جدول 16 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی امکان استفاده از شیوه‌های مختلف اطلاع رسانی با استفاده از پیش‌بینی شرایط.. 93
جدول 17 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تاثیر آموزش اصحاب رسانه. 94
جدول 18 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی ارتباط دائم و تعامل مدیران بحران و اصحاب رسانه. 95
جدول 19 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی آموزش مدیران بحران در زمینه‌ی ارتباط با اصحاب رسانه در شرایط بحران  96
جدول 20 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تنظیم و تدوین پیش‌نویس اخبار، اطلاعیه‌ها و برنامه‌های آموزشی  97
جدول 21 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی فراهم آوردن امکان حضور اصحاب رسانه در کانون بحران‌های درحال وقوع  99
جدول 22 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی میزان استفاده عموم مردم از رسانه‌های سنتی.. 100
جدول 23 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی امکان استفاده از رسانه‌های دیجیتال. 101
جدول 24 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استفاده از اطلاعیه‌های از پیش تکثیر شده 102
جدول 25 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استفاده از رادیو برای اطلاع رسانی.. 103
جدول 26 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استفاده از تلفن همراه برای اطلاع رسانی.. 104
جدول 27 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استفاده از تلویزیون برای اطلاع رسانی.. 105
جدول 28 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی استفاده از روزنامه‌های منتشر شده در سایر نقاط.. 106
جدول 29 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های طبیعی با بحران‌هایی که عامل انسانی دارند. 107
جدول 30 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران جنگ با سایر بحران‌ها 108
جدول 31 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های سیاسی – امنیتی با سایر بحران‌ها 109
جدول 32 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های اقتصادی با سایر بحران‌ها 110
جدول 33 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت  اطلاع رسانی در بحران‌های منطقه‌ای، ملی و بین‌المللی  111
جدول 34 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت اطلاع رسانی به مخاطبان داخل منطقه بحران و خارج از آن  112
جدول 35 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی  تفاوت  اطلاع رسانی به مخاطبان خارج از منطقه بحران، همجوار با بحران و غیر همجوار. 113
جدول 36 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی تفاوت  اطلاع رسانی به مخاطبان داخل بحران؛ برای مردم و مسئولین  114
جدول 37 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی براساس جنسیت پاسخگویان. 115
جدول 38 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی براساس سن پاسخگویان. 116
جدول 39 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی سابقه پاسخگویان. 117
جدول 40 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی براساس تحصیلات پاسخگویان. 118
جدول 41 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی براساس رشته تحصیلی پاسخگویان. 119

جدول 42 – جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی براساس سمت در حوزه پدافند غیر عامل.. 120
جدول 43- جدول توزیع فراوانی و درصد فراوانی کارشناس پدافند یا رسانه. 121
جدول 44 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره یک بین شیوه‌های اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و نگرش کارشناسان رابطه معنی داری وجود دارد. 123
جدول 45 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره دو بین شیوه‌های اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و تامین برق رسانه‌ها به عنوان مراکز حساس رابطه معنی داری وجود دارد. 124
جدول 46 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره سه بین شیوه‌ی اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و تامین مراکز جایگزین اطلاع رسانی رابطه‌ی معنی داری وجود دارد. 125
جدول 47 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره چهار بین شیوه‌های اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و پیش‌بینی‌های اصحاب رسانه رابطه‌ی معنی داری وجود دارد. 126
جدول 48 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره پنج – بین شیوه‌های اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و عدم و ابستگی صرف به رسانه‌های نوین (اینترنت، تلفن همراه و …) رابطه معنی داری وجود دارد. 127
جدول 49 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره شش – بین شیوه اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و نوع بحران رابطه معنا داری وجود دارد. 128
جدول 50 – نتایج آزمون غیر پارامتریک خی دو فرضیه شماره هفت –  بین شیوه اطلاع رسانی در شرایط بحران قطع برق و مخاطبان هدف حوزه‌ی فعالیت رسانه رابطه معنی‌داری وجود دارد. 129
 
فهرست نمودارها
نمودار 1 – عوامل تاثیر گذار بر نمایش و ارائه رسانه‌ای یک بحران. 68
نمودار 2 – نمودار توزیع فراوانی ایجاد امکان مدیریت بحران توسط رسانه‌ها 78
نمودار 3 – نمودار توزیع فراوانی کاهش خسارات ناشی از بحران بوسیله اطلاع رسانی.. 79
نمودار 4- نمودار توزیع فراوانی ایجاد هماهنگی بوسیله اطلاع رسانی.. 80
نمودار 5- نمودار توزیع فراوانی صرفا جنبه آموزشی داشتن رسانه‌ها 81
نمودار 6 – نمودار توزیع فراوانی ایجاد مزاحمت رسانه‌ها در شرایط بحران. 82
نمودار 7 – نمودار توزیع فراوانی دامن زدن رسانه‌ها به بحران. 83
نمودار 8 – نمودار توزیع فراوانی رسانه‌ها به عنوان ارکان مدیریت بحران. 84
نمودار 9 – نمودار توزیع فراوانی ایجاد هماهنگی بین نهادها توسط رسانه‌ها 85
نمودار 10 – نمودار توزیع فراوانی دادن امکانات ویژه به رسانه‌ها در شرایط بحران. 86
نمودار 11 – نمودار توزیع فراوانی رسانه‌ها  به عنوان نخستین مراکز دریافت کننده برق.. 87
نمودار 12 – نمودار توزیع فراوانی  مفید بودن انتشار اطلاعیه‌ها ، خارج از محدوده‌ی بحران. 88
نمودار 13- نمودار توزیع فراوانی پیش‌بینی مراکزجایگزین‌رسانه‌ای.. 89
نمودار 14 – نمودار توزیع فراوانی ایجاد مراکز رسانه‌ای متحرک.. 90
نمودار 15 – نمودار توزیع فراوانی استقرار ایستگاه‌های رادیویی سیار. 91
نمودار 16 – نمودار توزیع فراوانی نزدیکی مرکز انتشار اخبار و اطلاعیه‌ها 92
نمودار 17 – نمودار توزیع فراوانی امکان استفاده از شیوه‌های مختلف اطلاع رسانی با استفاده از پیش‌بینی شرایط   93
نمودار 18 – نمودار توزیع فراوانی تاثیر آموزش اصحاب رسانه. 94
نمودار 19 – نمودار توزیع فراوانی ارتباط دائم و تعامل مدیران بحران و اصحاب رسانه. 95
نمودار 20 – نمودار توزیع فراوانی آموزش مدیران بحران در زمینه‌ی ارتباط با اصحاب رسانه در شرایط بحران. 96
نمودار 21 – نمودار توزیع فراوانی تنظیم و تدوین پیش‌نویس اخبار، اطلاعیه‌ها و برنامه‌های آموزشی.. 98
نمودار 22 – فراهم آوردن امکان حضور اصحاب رسانه در کانون بحران‌های درحال وقوع. 99
نمودار 23 – نمودار توزیع فراوانی میزان استفاده عموم مردم از رسانه‌های سنتی.. 100
نمودار 24 – نمودار توزیع فراوانی امکان استفاده از رسانه‌های دیجیتال. 101
نمودار 25 – نمودار توزیع فراوانی استفاده از اطلاعیه‌های از پیش تکثیر شده 102
نمودار 26 – نمودار توزیع فراوانی استفاده از رادیو برای اطلاع رسانی.. 103
نمودار 27 – نمودار توزیع فراوانی استفاده از تلفن همراه برای اطلاع رسانی.. 104
نمودار 28 – نمودار توزیع فراوانی استفاده از تلویزیون برای اطلاع رسانی.. 105
نمودار 29 – نمودار توزیع فراوانی استفاده از روزنامه‌های منتشر شده در سایر نقاط.. 106
نمودار 30 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های طبیعی با بحران‌هایی که عامل انسانی دارند  107
نمودار 31 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران جنگ با سایر بحران‌ها 108
نمودار 32 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های سیاسی – امنیتی با سایر بحران‌ها 109
نمودار 33 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی در بحران‌های اقتصادی با سایر بحران‌ها 110
نمودار 34 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت  اطلاع رسانی در بحران‌های منطقه‌ای، ملی و بین‌المللی.. 111
نمودار 35 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی به مخاطبان داخل منطقه بحران و خارج از آن. 112
نمودار 36 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت اطلاع رسانی به مخاطبان داخل منطقه بحران و خارج از آن. 113
نمودار 37 – نمودار توزیع فراوانی تفاوت  اطلاع رسانی به مخاطبان داخل بحران؛ برای مردم و مسئولین.. 114
نمودار 38 –  نمودار توزیع فراوانی  براساس جنسیت پاسخگویان. 115
نمودار 39 – نمودار توزیع فراوانی براساس سن پاسخگویان. 116
نمودار 40 – نمودار توزیع فراوانی براساس سابقه در حوزه پدافند غیر عامل و مدیریت بحران. 117
نمودار 41 – نمودار توزیع فراوانی براساس تحصیلات پاسخگویان. 118
نمودار 42 – نمودار توزیع فراوانی براساس رشته تحصیلی پاسخگویان. 119
نمودار 43 – نمودار توزیع فراوانی سمت در حوزه‌ی پدافند غیر عامل.. 120
نمودار 44 – نمودار توزیع فراوانی کارشناس رسانه یا پدافند غیر عامل.. 121
 

1          فصل اول: کلیات پژوهش

1.1        بیان مسئله:

بحران در ادبیات امروز، کلمه‌ای آشنا برای دولتمردان، علماء، متخصصان و عموم مردم می‌باشد و اینکه پیش از بحران می‌بایست از چه آمادگی‌هایی برخوردار بود و حین آن چه اقداماتی انجام داد تا خسارات ناشی از آن کاسته شده و پس از آن چگونه در حداقل زمان به بازسازی خسارات ناشی از آن پرداخت به یکی از مباحث جدّی در جوامع امروز تبدیل شده، بگونه‌ای که در اکثر کشورها یک سازمان و یا حتی وزارتخانه‌ای به این امر اختصاص داده شده است.
در کشور ما نیز باتوجه به شرایط خاص جغرافیایی، سیاسی و اقتصادی آن که تقریبا کشور در معرض تمامی انواع بحران‌ها قرارداده و علاوه برآن بصورت متناوب از جانب کشورهای قدرتمند مورد تهدید قرار می‌گیرد ؛ آمادگی برای مقابله با بحران‌ها و هر گونه اقدام خصمانه دشمن اعم از جنگ، خرابکاری، تحریم و … اجتناب ناپذیر می‌باشد.
در بحران‌های طبیعی احتمال وارد آمدن آسیب به زیرساخت‌ها وجود دارد؛ البته در این زمینه‌ معمولا پیش‌بینی‌های لازم پیش از ایجاد این زیرساخت‌ها به عمل می‌آید ولی در جنگ‌های نوین با توجه به اهمیت زیرساخت‌های حیاتی هر کشور، نخستین نقاطی که مورد حمله قرار می‌گیرند، این زیرساخت‌ها، علی الخصوص در حوزه‌ی انرژی می‌باشد. استراتژیک‌ترین انرژی که در حال حاضر تقریبا زندگی، کار و ارتباطات تمام افراد به آن بستگی دارد برق است و نیروگاه‌های تولید برق و خطوط انتقال آن به عنوان اولین زیرساخت‌هایی است که در صورت آسیب چه به دلیل بحران‌های طبیعی و چه در صورت حمله دشمن می‌بایست مورد توجه قرار گرفته و برای مقابله با آسیب‌های آن چاره‌ای اندیشید.
قطع برق در جوامع امروز برابر با ایجاد بحران می‌باشد و اطلاع رسانی در شرایط بحران به ایجاد آرامش و کاهش خسارات ناشی از این بحران کمک شایانی می‌نماید، اما در شرایط قطع برق با عدم امکان اطلاع رسانی از طریق رسانه‌های مرتبط با برق از قبیل تلویزیون، رادیو، رسانه‌های مکتوب، اینترنت، تلفن همراه و … مواجه می‌باشیم، زیرا حتی در صورتیکه مخاطبان بوسیله ژنراتورهای خانگی یا باطری بتوانند دریافت کننده‌های خود را فعال نمایند فرستنده‌های محلی در ارسال محتوا با مشکل مواجه می‌باشند.
لذا برای این مورد باید چاره‌ای اندیشید که در کوتاهترین زمان و با حداقل امکانات، شرایط اطلاع رسانی توسط رسانه‌های عمومی در شرایط بحران ناشی از قطع برق را فراهم آورد. به همین منظور نسبت به بررسی این مساله از دیدگاه کارشناسان در حوزه‌ی پدافند غیر عامل و کارشناسان رسانه خواهیم پرداخت.

1.2        اهمیت و ضرورت تحقیق

اهمیت اطلاع رسانی در شرایط بحرانی برای کاهش آسیب‌های ناشی از این بحران و همچنین تاثیرات مثبت روانی‌ای که اطلاع رسانی در این شرایط برای عموم مردم بوجود آورده و از ایجاد شایعات جلوگیری می‌نماید، امری است که پیش از این در تحقیقات گسترده‌ی علمی اثبات شده است.
با توجه به مشکلاتی که در اثر قطع برق بر سر راه اطلاع رسانی بوجود می‌آید می‌بایست نسبت به بررسی شیوه‌های اطلاع رسانی در این شرایط توسط رسانه‌ها اقدام و در نهایت به راهکاری برای این امر دست پیدا کرده و این راهکار را برای اطلاع رسانه‌ها و سایر سازمان‌های مرتبط با موضوع قرار دهیم.
شرایط خاص کشورمان در حال حاضر و تهدیداتی که توسط کشورهای متخاصم نسبت به آن انجام می‌پذیرد نیز دلیل دیگری است که به عنوان انگیزه انتخاب این موضوع می‌باشد. در جنگ‌های امروز معمولا ابتدا کشورها از طریق رسانه‌ها شکست می‌خورند و سپس از طریق نیروهای نظامی مقابل، نمونه جنگ آمریکا- عراق سال ۲۰۰۳ که در آن ابتدا شکست نیروهای عراقی توسط رسانه‌های حامی جنگ اعلام و چند روز بعد بغداد توسط نیروهای حمله کننده، اشغال شد.
در این تحقیق امیدواریم بتوانیم بستری مناسب برای شناسایی روش‌های اطلاع رسانی در شرایط بحرانی بدست آوریم و گامی هر چند کوچک در راستای کاهش خسارات ناشی از بحران‌ها علی الخصوص بحران‌های ناشی از هجوم دشمن در کشورمان برداشته شود.
 

: بیماری مرحله ی انتهایی کلیه و همودیالیز با طیف وسیعی از مشکلات جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادی کیفیت زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد.

اهداف: این مطالعه با هدف تعیین کیفیت زندگی و عوامل فردی، جسمی و مرتبط با درمان موثر بر آن در مراجعین مراکز همودیالیز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان انجام شده است.

روش کار:  این مطالعه مقطعی-تحلیلی بر روی 241 بیمار در 12 مرکز دیالیز گیلان با روش تصادفی سیستمیک از میان بیماران بزرگسال با سابقه حداقل 3 ماه دیالیز ، با سواد، دسترسی عروق با فیستول و فقدان هرگونه بیمارای روانی یا جسمی نیازمند بستری انجام شده است. داده ها با استفاده از  پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران کلیوی ویرایش فارسی(KDQOL-SF با امتیاز بندی از 100-0/ نمرات بالاتر نشانگر کیفیت زندگی بهتر) و پرسشنامه های پژوهشگر ساخت در زمینه عوامل فردی، جسمی( به انضمام شاخص بیماری های همراه چارلسون) و عوامل مرتبط با درمان گردآوری شدند. در پایان نمرات KDQOL-SF از  8 زیر مقیاس(SF-36) به دو حیطه ی خلاصه ی اجزاء جسمی(PCS) و روانی(MCS) تقسیم شدند و 11 زیر مقیاس بیماری کلیوی در حیطه ی خلاصه ی اجزاء کلیوی(MCS) طبقه بندی شد. ارتباط بین عوامل مرتبط با PCS، MCS، KDCS و کل KDQOL-SF با استفاده از آزمونهای آماری توصیفی و استنباطی تجزیه و تحلیل شدند..

یافته ها: یافته های تحقیق نشانگر کمترین میانگین و انحراف معیار در زیر مقیاس وضعیت شغلی(90/2±10/19) و ضعیف تر بودن کیفیت زندگی در حیطه PCS (94/1±99/46) نسبت به دو حیطه MCS و KDCS بود. در کل نمره  کیفیت زندگی نمونه ها برابر 33/13±00/54 ارزیابی شد. آزمونهای آماری ارتباط معنی داری را بین KDQOL-SF و جنسیت زن (0001/0>P)، سن بالا (002/0>P)، تحصیلات پایین تر(0001/0>P)، بیکاری (0001/0>P)، سرپرست خانواده نبودن (003/0>P)، سکونت در خارج شهر (043/0>P)، بدون سابقه پیوند کلیه (038/0>P) و مراکز دیالیز (019/0>P) در عوامل فردی؛  نمرات بالاتر شاخص چارلسون (0001/0>P) و سطوح پایین هموگلوبین (011/0>P) و هماتوکریت (042/0>P) در عوامل جسمی نشان داد. در نهایت آزمون رگرسیون نشان داد که جنس زن، بیکار بودن و نمرات بالاتر شاخص بیماریهای چارلسون پیش بینی­کننده های کیفیت زندگی پایین در بیماران همودیالیزی بودند.

نتیجه گیری نهایی: ارتباط کیفیت زندگی پایین تر در بیماران همودیالیزی با عوامل قابل پی گیری و کنترل شونده، نیاز به تمرکز بیشتر بر حمایت اجتماعی و مداخلات پزشکی برای بهبود کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی را برجسته می سازد.

زمینه ی پژوهش

ابتلا به بیماری که یکی از مهمترین موانع سلامتی است با قطع عملکردهای حیاتی بدن منجر به دور شدن فرد از وضعیت سلامتی می گردد(1). در بین بیماری­ها، بیماریهای مزمن، که به دلیل گسترش روشهای درمانی و کاهش میرایی بیماریها، دارای شیوعی فراینده در جهان هستند، با فرایندی طولانی ضرورتاً بیماران را نیازمند مراقبت، سرپرستی و بازتوانی می سازند(2). بیماری مزمن کلیوی (CKD)[1] نیز در میان بیماریهای مزمن، از جمله مشکلات عمده­ای است که بیشتر دستگاههای بدن را تحت تاثیر اورمی ناشی از بیماری قرار می دهد(3). شیوع فزاینده­ی این بیماری گواهی بر اهمیت آن در سلامت و بهداشت جامعه است. چنانکه طبق آمارها این بیماری 8/16% از جمعیت با سن20 سال و بالاتر در ایالت متحده­ی آمریکا را مبتلا ساخته است(4) و پیش بینی می شود که شاهد افزایش 44 درصدی شیوع این بیماری در تمامی گروه های سنی تا سال 2015 در سطح جهان خواهیم بود(5). طبق گزارش­های موجود، شیوع این بیماری در ایران نیز در حال افزایش است. به گونه ای که در سال 1387 جمعیت بیماران دچار نارسایی کلیه در ایران 320 هزار نفر بوده است. و طبق پیش بینی های به عمل آمده این میزان در سال 1390 حدود 400 هزار نفر اعلام شده است(6). استان گیلان نیز با تعداد فزاینده ای از بیماران کلیوی

 روبرو است. بطوریکه در سال 1391 آمار آن 3000 نفراعلام شده است(7).

پیشرفتهای اخیر در علم پزشکی و امکان پیوند کلیه دریچه امیدی را بروی این بیماران گشوده است. اما تمامی این بیماران قادر به دریافت پیوند نمی باشند(3) بنابراین بسیاری بدلیل شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، الزام به انتظار برای پیوند و به دلیل رد پیوند انجام شده نیازمند استفاده از دیالیز برای نجات زندگی شان می باشند(4). بدین علت امروزه حدود 90 درصد مبتلایان به این بیماری تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(8). استان گیلان نیز با روند رو به افزایش بیماران تحت همودیالیز مواجه می باشد. به گونه ای که طبق آمار گردآوری شده توسط پژوهشگر تعداد بیماران تحت همودیالیز استان گیلان از 502 بیمار در 11 مرکز در سال 1385 به 807 بیمار (با افزایش 60درصدی) در13 مرکز در سال 1390 افزایش یافته است. و بر اساس آخرین آمار منتشر شده از تعداد بیماران تحت همودیالیز در سال 1391 این مقدار به 924 نفر رسیده است(9).

توجه به این نکته ضروری است که همودیالیز قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد و فقط می تواند بروز و شدت برخی از علایم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند، (3). از اینرو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فراورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند(10).

این بیماران، علاوه بر عوارض نارسایی کلیه، عوارض خاص مرتبط با دیالیز را نیز تجربه خواهند کرد.که به انواع  حاد (مانند افت فشارخون، کرامپ های عضلانی، سندرم عدم تعادل، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیتی و…) و  مزمن ( همانند آنمی، پوکی استخوان، عفونت خون(هپاتیت ویروسی B و C، ایدز ، سپسیس و..) بروز می کنند (11). علاوه بر آن اکثر بیماران بدلیل نیاز به همودیالیز طولانی مدت به دفعات معمول 3 بار در هفته (12)، غالبا دچار احساس فقدان آزادی، وابستگی به مراقبین، اختلال در زندگی خانوادگی و اجتماعی و کاهش و یا فقدان درآمد خواهند شد(13).خستگی، لتارژی، ناتوانی، کاهش میل جنسی و حتی افسردگی شدید همراه با دیالیزی وقت گیر و طاقت فرسا می تواند حس خوب بودن بیمار را کاهش دهد. این بیماران اغلب احساس عدم امنیت درباره ی آینده خود دارند (14). بدین دلایل، بیماری و روش درمانی آن جنبه های جسمی، روانشناختی، اجتماعی-اقتصادی و محیطی زندگی مبتلایان را دستخوش تغییراتی می کند که کیفیت زندگی آنان را متاثر می سازد (13). نتایج مطالعات بسیاری در سراسر جهان نشان می دهند که کیفیت زندگی این بیماران نه تنها از جمعیت عمومی(15، 16، 17، 18) بلکه بطور نگران کننده ای از سایر بیماریهای مزمن نیز پایین تر است(19). در ارزیابی کیفیت زندگی این بیماران در ایران نیز نتایج مطالعه ی هادی و همکارانش در سال 1389 بیانگر پایین بودن نمرات کیفیت زندگی این بیماران در مقایسه با افراد سالم همجنس و همسنشان بود(20). همچنین در مقایسه ی کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی و بیماران تحت دیالیز صفاقی و پیوند کلیه نیز نتایج مطالعات انجام شده در ایران نشان می دهد که کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی پایین تر است(6 و 21) از این رو پزشکان، بیماران و مدیران به این نتیجه رسیده اند که دیگر نبایستی اقدامات درمانی را فقط با طول عمر بیمار ارزیابی کرد، بلکه معیار معتبری بجز بیماری و مرگ و میر، همچون کیفیت زندگی[2](QOL)، مورد نیازاست، بدین ترتیب حفظ کیفیت زندگی، در کنار طولانی کردن عمر این دسته از بیماران، از اهمیت ویژه ای برخوردار شده و موضوع مطالعات متعددی قرار گرفته است(22). کیفیت زندگی که امروزه بطور فزاینده ای به عنوان پارامتر مهمی از سلامت و خوب بودن استفاده می شود، برآیند مهمی است(23) که سلامت و عملکرد، وضعیت اجتماعی- اقتصادی، روانی، جنبه های عاطفی، معنوی و خانواده را در بر می گیرد(24) و ارتباط تنگاتنگی با وضعیت جسمی، روانی، محیط زیست، اعتقادات شخصی، میزان خود اتکایی و ارتباط اجتماعی فرد دارد(25). شواهد و مستندات فراوانی نشانگر تاثیر توجه به کیفیت زندگی بیماران بر برآیندهای پزشکی بهتری همچون کاهش بستری در بیمارستان و کاهش مرگ و میر بوده اند(26،27). بنابراین بیماران تحت دیالیز نه تنها نیازمند تلاشهای درمانی مراقبتی برای بهبود برآیندهای پزشکی و درمانی هستند، بلکه باید مراقبتی را دریافت نمایند که علی رغم مقرون به صرفه بودن، منجر به بهبود کیفیت زندگی آنها شود(28).

بنابراین شناخت کیفیت زندگی و ابعاد آن و عواملی که بر آن تاثیر می گذارند جهت ارائه مراقبت به بیماران دیالیزی ضروری است(5). بدین خاطر، امروزه ارزیابی کیفیت زندگی این بیماران بطور گسترده ای وارد حیطه ی تحقیق شده و تمرکز ویژه ای بر روی جمعیت تحت همودیالیز دارد(29) .

از آنجائیکه کیفیت زندگی معیار مهمی است كه اثر بخشی مراقبت ها ی بهداشتی، سطح سلامتی و حس خوب زیستن را نشان داده و پیش بینی وقوع مرگ و میر و میزان بستری بیمار در بیمارستان را میسر می سازد(6). یکی از اهداف نخست دسترسی به” مردم سالم 2020″، ارزیابی کیفیت زندگی و تعیین و شناسایی عوامل مشارکت کننده در کیفیت زندگی و حس خوب زیستن این بیماران تعیین شده است(30). همانگونه که ذکر شد بیماری مزمن کلیوی جنبه های مختلفی از زندگی بیماران را تحت تاثیر قرار می دهد. بنابراین  کیفیت زندگی آنها نیز باید با دیدگاهی چند جانبه ارزیابی شود. در مطالعات مختلف انجام گرفته بر روی این بیماران ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی از جمله شایعترین ابعاد مورد توجه بوده اند(31)

البته کیفیت زندگی می تواند تحت تاثیر متغیرهای دموگرافیک، اجتماعی و بیماریها  قرار گیرد(6). عوامل دموگرافیکی چون سن، جنسیت، سطح تحصیلات(5،14،16)، وضعیت تاهل(5، 12، 32، 33)، درآمد(5، 16)،محل اقامت(16، 34)،وضعیت اجتماعی- اقتصادی(16، 32)، و همچنین علت اولیه ابتلا به بیماری(16، 33) و شاخص توده بدنی(BMI)[3]( 15، 32، 33) نیز بر کیفیت زندگی بیماران کلیوی موثر می باشند. همچنین برخی عوامل دیگر همچون بیماری های همراه(35، 32، 30)، وضعیت تغذیه(36،37)، پارامترهای آزمایشگاهی چون سطح هموگلوبین(36، 37)،هموتوکریت(38) نیز از جمله موارد تاثیر گذار بر کیفیت زندگی بیماران معرفی شده اند(33). تظاهرات مرتبط با بیماری، عوارض جانبی درمان نیز از دیگر عوامل متعدد تاثیر گذار بر کیفیت زندگی مبتلایان به بیماریهای مزمن می باشند(5) علاوه بر آن عواملی مانند سن شروع دیالیز(39)، طول مدت دیالیز(16، 32)، دفعات دیالیز(5، 37، 40)، در دسته عوامل مرتبط با درمان دیالیز نیز از موارد تاثیر گذار بر کیفیت زندگی بیماران شناخته شده اند(33).

با توجه به اهمیت مفهوم کیفیت زندگی و لزوم شناسایی عوامل مرتبط با آن، مطالعات بسیاری در این زمینه انجام شده و یا در دست انجام هستند. اما نتایج متناقضی بین یافته های مطالعات مختلف موجود دیده می شود. برای مثال در بررسی چیانگ[4] و همکارانش در سال 2004 کیفیت زندگی بطور معنی داری در بین مردان همودیالیزی بالاتر از زنان بود(33) در حالیکه در مطالعه هسیه[5] و همکارانش، تل[6] و همکارش و لوپز[7] و همکارانش بیماران مرد تحت همودیالیز نسبت به زنان کیفیت زندگی پایین تری داشتند(15، 14، 34)، همچنین مطالعات انجام شده بر روی بیماران تحت همودیالیز با نتایج مختلفی در رابطه با تاهل همراه بوده اند. برای مثال در مطالعه ی پزشکی و همکارانش و تل و همکارش افراد متاهل نسبت به مجرد کیفیت زندگی بالاتری داشتند(5،14)، در حالی که نمونه های مجرد در مطالعه ی آکارای کیفیت زندگی بالاتری نسبت به متاهلین داشتند(12). در مطالعه ی دیگری که از داده های بین المللی بزرگتری استفاده کرده بود بیماران متاهل در حیطه های عملکرد جنسی و تاثیر بیماری بر زندگی روزانه(که بخشی از آن مربوط به عملکرد جنسی است)، کیفیت زندگی پایین تری را نشان دادند(34). درحالی که در برخی مطالعات ارتباطی بین کیفیت زندگی و تاهل توسط پژوهشگران  گزارش نشده است(41). در بررسی تاثیر سن بر کیفیت زندگی، که به دلیل رو به رشد بودن سن بیماران تحت همودیالیز یک نکته ی بحرانی محسوب می شود، نیز نتایج مطالعات همواره متناقض بوده اند. برای مثال برخی مطالعات کیفیت زندگی بیماران مسن را پایینتر از بیماران جوانتر(18،42) و برخی بالاتر(43) یافته اند. حتی در برخی مطالعات بین سن بیماران تحت همودیالیز و کیفیت زندگی ارتباط معنی داری گزارش نشده است(41). این اختلاف نتایج نه تنها در عوامل فردی و دموگرافیکی، بلکه در بسیاری عوامل دیگر همچون عوامل مرتبط با درمان بیماران تحت همودیالیز و حتی نتایج حاصل از تاثیر برخی عوامل فیزیولوژیکی و پارامتر های آزمایشگاهی نیز دیده می شود. برای مثال در نتایج مطالعه ی هسیه و همکارانش تفاوت معنی داری بین کیفیت زندگی ، متغییرهای بیوشیمیایی و کفایت دیالیز وجود نداشت(15) که نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه ی ون ماو[8] که بین داده­های آزمایشگاهی، کفایت دیالیز و کیفیت زندگی ارتباط معنی داری را گزارش کرد متناقض بود(39).

نکته قابل توجه آن است که برخی تحقیقات نشانگر تفاوت کیفیت زندگی در مراکز دیالیز، مناطق جغرافیایی، قومیتها و نژادهای مختلف، حتی در یک نژاد ساکن در دو منطقه جغرافیایی بوده است. برای مثال یانگ[9] و همکارانش در بررسی کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز در 13 مرکز دیالیز از دو شهر تایپی[10] و کیلانگ[11] تایوان به این نتیجه رسیدند که حتی بعد از تطبیق سن، جنس، تحصیلات  تاهل و دیگر شاخص های بالینی نمرات کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز در تایپی به طور معنی داری  پایین تر از نمونه های ساکن در شهر کیانگ بود. این در حالی است که تایپی مرکز تایوان بوده و انتظار می رود بیماران استاندارد بالاتری از کیفیت زندگی داشته باشند(23). یافته جالب توجه دیگر در مطالعه ی انیس[12] و همکارانش در سه بیمارستان شهر لاهور پاکستان نیز دیده می شود که نشان داد که بُعد ارتباط اجتماعی کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز در  بیمارستان دولتی مایو[13] به طور معنی داری بالاتر از دو مرکز دیگر بود، پژوهشگران یکی از عوامل موثر بر این یافته را خدمات رایگان و تسهیلات جدید بیمارستان مایو عنوان نموده اند(16).

با توجه به موارد فوق و منحصر به فرد بودن کیفیت زندگی در بین اقوام(32) و مناطق (23) و حتی مراکز درمانی مختلف (16) و بدلیل تاثیر پذیری کیفیت زندگی از محیط، فرهنگ و جغرافیای زندگی یک فرد(16)، شناسایی کیفیت زندگی بیماران هر منطقه و عوامل تاثیر گذار آن می تواند به مداخلات پیشگیرانه مستقیم و زود هنگام برای بهبود برآیندهای بیماران همودیالیزی کمک شایانی نماید(34).

در این میان پرستاران به عنوان اعضای اصلی گروه فراهم کنندگان مراقبت، نقش حیاتی در توسعه، کاربرد، ارتقاء کیفیت زندگی و برنامه های بازتوانی بیماران کلیوی دارند .پرستاران با ارائه مراقبت های مبتنی بر نیاز بیمار، آموزش، حمایت و پی گیری، کمک شایانی به بهبود برآیندهای بالینی و ارتقاء کیفیت زندگی بیماران می نمایند(28). بنابراین زمانی مراقبتهای پرستاری می توانند بهبود یابند که یک پرستار دانشی قوی از موضوعات مرتبط با کیفیت زندگی داشته باشد(44). اولین قدم در شناخت کیفیت زندگی بیماران دیالیزی شناخت عواملی است که بر کیفیت زندگی آنها تاثیر می گذارند(28) زیرا شناسایی عوامل مشارکت کننده در کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز و پیشگیری از برآیندهای مضر و افزایش اثر بخشی و پاسخدهی به درمان ضرورت دارد(5). بنابراین، با وجود بررسی جنبه­های مختلف کیفیت زندگی در سراسر جهان و بخشهای مختلف کشورمان، پژوهشگران بر آن شدند تا با بررسی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز مراجعه کننده به مراکز همودیالیز وابسته به دانشگاه علوم پزشکی گیلان در مناطق مختلف این استان و شناسایی عوامل مرتبط و تاثیرگذار بر کیفیت زندگی این بیماران موثرترین جنبه های زندگی آنها را ارزیابی نمایند تا بر اساس این یافته ها گامی آگاهانه در جهت برنامه ریزی مراقبت از این عزیزان با صرف حداقل هزینه های اقتصادی – اجتماعی و در مدت زمان کمتر، در سطح استان برداشته شود.

انگلیسی

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                صفحه

4-1جدول فراوانی آزمودنی ها 92

4-2جدول فراوانی جنسیت آزمودنی ها 93

4-3 جدول فراوانی سن آزمودنی ها 95

4-4-جدول فراوانی سن ازدواج آزمودنی ها 97

4-5-جدول فراوانی اختلاف سنی با همسردر آزمودنی ها 99

4-6-جدول فراوانی مقطع تحصیلی آزمودنی ها 101

4-7-جدول فراوانی مدت زمان عقد در آزمودنی ها 103

4-8-جدول فراوانی مدت زمان زندگی مشترک در آزمودنی های ازدواج کرده 105

4-9-جدول تعداد فرزند در آزمودنی های ازدواج کرده 106

4-10-جدول فراوانی نوع شغل آزمودنی ها 107

4-11-جدول فراوانی وضعیت درآمد آزمودنی ها 109

4-12جدول فراوانی میزان مهریه در آزمودنی ها 111

4-13جدول فراوانی مدت آشنایی قبل از عقددر آزمودنی ها 113

4-14جدول فراوانی نحوه آشنایی آزمودنی ها با همسرشان. 115

4-15جدول فراوانی میزان رضایت در ازدواج آزمودنی ها 117

4-16جدول فراوانی وضعیت اقتصادی-اجتماعی خانواده آزمودنی ها 119

4-17جدول فراوانی وضعیت اقتصادی-اجتماعی خانواده همسر آزمودنی ها 121

4-18جدول فراوانی میزان تناسب خانواده ها از نظر فرهنگی- اجتماعی.. 123

4-19جدول فراوانی نوع معاشرت با همسر قبل از عقد. 125

4-20جدول فراوانی میزان نظارت خانواده ها بر روابط با همسر قبل از عقد. 127

4-21جدول فراوانی میزان ملاقات با همسر بعد از عقد. 129

4-22جدول فراوانی میزان ارتباط با خانواده همسر بعد از عقد. 131

4-23جدول فراوانی میزان بیماری ها وناهنجاری های اجتماعی آزمودنی ها 133

4-24جدول فراوانی میزان دخالت دیگران در قبل و بعد از زندگی مشترک.. 135

4-25جدول فراوانی افراد دخالت کننده در زندگی مشترک آزمودنی ها 137

4-26 جدول آزمون Uمان-ویتنی برای مقایسه دو گروه آزمودنی های ازدواج کرده و عقدکرده متقاضی طلاق.. 139

 4-26جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل فردی موجود درآزمودنیهای ازدواج کرده 140

 4-27 جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل فردی موجود درآزمودنیهای عقدکرده 141

4-28 جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل اجتماعی موجود درآزمودنیهای ازدواج کرده 142

4-29 جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل اجتماعی موجود درآزمودنیهای عقدکرده 143

4-30 جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل ارتباطی موجود درآزمودنیهای ازدواج کرده 145

4-31 جدول همبستگی اسپیرمن برای بررسی عوامل ارتباطی موجود درآزمودنیهای عقد کرده 146

فهرست نمودارها

عنوان                                                                                                                صفحه

4-1-نمودار فراوانی آزمودنی ها 92

4-2 نمودار فراوانی جنسیت آزمودنی ها 93

4-3 نمودار فراوانی سن آزمودنی ها 95

4-4-نمودار فراوانی سن ازدواج آزمودنی ها 97

4-5-نمودار فراوانی اختلاف سنی با همسردرآزمودنی ها 99

4-6نمودارفراوانی مقطع تحصیلی آزمودنی ها 101

4-7-نمودار فراوانی مدت زمان عقد در آزمودنی ها 103

4-8-نمودار فراوانی مدت زمان زندگی مشترک در آزمودنی های ازدواج کرده 105

4-9-نمودار تعداد فرزند در آزمودنی های ازدواج کرده 106

4-10نمودار فراوانی نوع شغل آزمودنی ها 107

4-11-نمودار فراوانی وضعیت درآمد آزمودنی ها 109

4-12نمودار فراوانی میزان مهریه در آزمودنی ها 112

4-13نمودار فراوانی مدت آشنایی قبل از عقددر آزمودنی ها 113

4-14نمودارفراوانی نحوه آشنایی آزمودنی ها با همسرشان. 115

4-15نمودار فراوانی میزان رضایت در ازدواج آزمودنی ها 117

4-16نمودار فراوانی وضعیت اقتصادی-اجتماعی خانواده آزمودنی ها 119

4-17نمودار فراوانی وضعیت اقتصادی-اجتماعی خانواده همسر آزمودنی ها 121

4-18نمودار فراوانی میزان تناسب خانواده ها از نظر فرهنگی- اجتماعی.. 123

4-19نمودار فراوانی نوع معاشرت با همسر قبل از عقد. 125

4-20نمودار فراوانی میزان نظارت خانواده ها بر روابط با همسر قبل از عقد. 127

4-21نمودار فراوانی میزان ملاقات با همسر بعد از عقد. 129

4-22نمودار فراوانی میزان ارتباط با خانواده همسر بعد از عقد. 131

4-23نمودار فراوانی میزان بیماری ها وناهنجاری های اجتماعی آزمودنی ها 133

4-24نمودار فراوانی میزان دخالت دیگران در قبل و بعد از زندگی مشترک.. 135

4-25نمودار فراوانی افراد دخالت کننده در زندگی مشترک آزمودنی ها 137

فصل اول

كلیات

1-1 بیان مساله

از مهمترین موضوعات در چرخه تحول انسان ازدواج است که به عنوان بزرگترین سرمایه گذاری روانی فرد درنظر گرفته می شود  . امروزه با توجه به بافت جمعیتی جوان کشور و درحال گذار بودن جامعه ایران و بروز تحولات متعدد اجتماعی از جمله طلاق به نظر می رسد نگرش به این پدیده ازبعد اجتماعی امری اجتناب ناپذیر باشد . اگرچه تحقیقات زیادی دراین زمینه صورت گرفته است  ولی توجه به پویایی فرایندهای اجتماعی همچون طلاق و پژوهش مجدد دراین زمینه حائز اهمیت است.

طلاق موضوعی متصل به ازدواج است با ریشه‌ها وعلت‌های همسو و همسان، نرخ بالای زنان و مردان مطلقه، فرزندان طلاق، از هم پاشیدن بنیان خانواده در آینده می‌تواند حیات جامعه را با مخاطره روبرو ساخته و از این رومی‌طلبد تا توجه بیشتری  به این موضوع  گردد.

همچنین نتایج بررسیهایی  كه در سالهای گذشته در خصوص زوجین درخواست كننده طلاق ، صورت پذیرفته بیانگر این است كه بیشتر درخواستهای طلاق در دوران عقد ارائه شده، بنابراین        می توان گفت  بیشتردرخواست های طلاق  درسه سال نخست زندگی مشترك ، رخ می دهد كه این سئوال پیش می آید نبود بلوغ آگاهی زوجین در زمان ازدواج منجر به طلاق می شود؟

اگرچه پرداختن آماریِ صرف به این تراژدی نمی تواند به عنوان یك ملاك مناسب موردتوجه باشد و در این راستا ضرورت توجه همزمان به سیاستگذاری های ملی و فرهنگ سازی قومی را         می طلبد، اما باید از رهگذر آمارهای مستند به اهمیت اجتناب ناپذیر پیشگیریقبل از وقوع هر بحران توجه داشته باشیم تا با ارائه راهكارهای پیشگیرانه از افزایش روند صعودی منحنی های طلاق در كشور جلوگیری كنیم.

صاحب نظران معتقدند طلاق مانند هر پدیده نامطلوب اجتماعی دیگر مولود عواملمتعددی است كه بعضی از آنها، به ریشه های اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی بر می گردد و برخی نیز به صورت بنیادهای شخصی اختلالات روانی جلوه می كند.

هر چند تجزیه و تحلیل این مطلب كه چرا برخی طلاق می گیرند، كمی دشوار به نظر میرسد، اما به هر صورت، از هم پاشیدگی كانون خانواده نتیجه نارضایتی و عوامل رنج آوریاست كه زن و مرد مدت ها در مقابل آن قرار گرفته و فشارهای اقوام و دوستان یا تقبیحهای اجتماعی و عوامل دیگر هم نتوانسته است از تصمیم آن ها برای جدایی از یكدیگرجلوگیری كند.

دلایل رشد صعودیطلاق در سال های اخیر را میتوان  متأثر از عوامل اقتصادی و حتی حقوقی نیز دانست سئوالی دیگر اینجاست آیااعتیاد، دخالت والدین و اطرافیان، خشونت و ضرب و شتم، سوءظن و بدبینی و نبودتفاهم از بیشترین عوامل درخواست طلاق زوجین در سال های اخیر بوده است؟

انتخاب نادرست و بی دقتی در امر همسر گزینی و آشنایی ها و دلبستگی های خیابانی كه بی گمان تحمیل نظرات به والدین را در پی داشته،آیا از دیگر عوامل مهم شیوع طلاق دركشور به شمار               می آید؟

ارزیابی ها نشان داده صنعتی شدن و به اصطلاح مدرنتیه ،حاشیه نشینی وكمرنگ شدن نظام سنتی خانواده گسترده، بیشترین زمینه ازدواج های ناموفق را به وجودآورده است.

از این رو می توان گفت برخی از طلاق ها دستاورد ازدواج های «غلط» است، ازدواجهایی كه یا بر اثر اجبار یا ناشی از عدم شناخت است و نقش عواطف و احساسات زودگذر یاازدواج بدون تعمق هم بوده است.

طلاق كه امروزه تهدیدكننده اصلی كانون خانواده ها به شمار می آید، آسیب های اجتماعی فراوانی را به همراه دارد كه بسیاری از پیامدهای آن را می توان این روزهادر شهرهای بزرگ كشورمان مشاهده كرد. نکته ای که شایان توجه بیشتر دراین زمینه می باشد پژمرده شدن غنچه های نا شکفته است. به عبارت دیگر قبل ازاین که زندگی مشترک شروع شود طلاق به وقوع می پیوندد واین امر تبعات متعدد روانی-اجتماعی را برای دختر وپسر وخانواده ها و درنهایت برای جامعه به بار می آورد که می توان به مواردی مانند : زندانی شدن مرد به دلیل نپرداختن مهریه، اعتیاد به دلیل شکست عاطفی، ترس از تشکیل زندگی مشترک درآینده و… اشاره نمود. به نظر می رسد اختلاف سنی زوجین، میزان تحصیلات زوجین،مدت زمان عقد، مدت زمان  زندگی مشترک، نوع شغل، میزان مهریه، دخالت دیگران در امور زندگی زوجین ، مدت شناخت همسر قبل از ازدواج، شیوه  آشنائی زوجین قبل از ازدواج، میزان رضایت به ازدواج در اطرافیان، وضعیت اقتصادی- اجتماعی خانواده، تناسب فرهنگی خانواده ها، میزان معاشرت قبل از عقد، میزان نظارت خانواده ها برروابط طرفین قبل از عقد، میزان  ملاقات با همسر بعداز عقد، میزان ارتباط  با خانواده همسر بعداز عقدو وجود آسیب روانی –اجتماعی در فرد بادرخواست طلاق رابطه وجوددارد.

برهمین اساس عنوان پژوهش” بررسی عوامل مؤثردر طلاق زوجین قبل و بعداز زندگی مشترک در متقاضیان طلاق دادگاه خانواده شماره 2 تهران” انتخاب شده است كه از سه منظر عوامل فردی،اجتماعی وارتباطی بررسی انجام می شود.