: یکی از مشکلات شایع پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته ایجاد مشکلات پریودنتال است که به صورت ایجاد پاکت در دیستال دندان مولر دوم ، از دست رفتن اتصالات و عدم تشکیل میزان مناسبی استخوان بروز می کند . برای حل این مشکل تا کنون روش های مختلفی مثل استفاده از استخوان دمینرالیزه و PRP پیشنهاد شده است . PRF نسل دوم تکنیک های تغلیظ پلاکتی است که به دلیل عدم استفاده از آنتی کواگولانت ها و عوامل ژل کننده در تولید آن ها ، دارای غلظت بالاتری از فاکتورهای رشد نسبت به PRP است . این مطالعه با هدف بررسی تاثیر PRF بر مشکلات پریودنتال پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته انجام شد .

روش كار: 36 بیمار کاندید جراحی دوطرفه مولر سوم نهفته مندیبل انتخاب شدند . برای هر بیمار به صورت تصادفی یکطرف به عنوان طرف مداخله انتخاب شد و سمت دیگر به عنوان کنترل در نظر گرفته شد . در طرف مداخله پس از شست و شوی حفره دندان PRF قرار داده شد . شاخص های پریودنتال شامل عمق پاکت ( دیستوباکال ، میددیستال و دیستولینگوال مولر دوم ) ، gingival index و periodontal index قبل و 12 هفته بعد از جراحی اندازه گیری شدند . در نهایت به منظور مقایسه شاخص های پریودنتال بین گروه مداخله و کنترل داده ها مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند .

نتایج: هر سه شاخص پریودنتال اندازه گیری شده در این مطالعه قبل از عمل بین گروه کنترل و مداخله تفاوت آماری معنی داری نداشتند . دو شاخص gingival index و periodontal index نیز بعد از عمل تفاوت قابل توجهی از لحاظ آماری نداشتند ولی عمق پاکت پس از عمل در گروه مداخله به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل بود .

نتیجه‌گیری: .نتایج مطالعه ما نشان داد که استفاده از PRF می تواند یک روش مناسب برای پیشگیری از ایجاد پاکت و مشکلات پریودنتال دیستال مولر دوم پس از خارج کردن مولرهای مزیوانگولار نهفته مندیبل باشد .

كلمات كلیدی: پاکت پریودنتال ، پلاکت غنی شده با فیبرین ، مولر سوم نهفته مندیبل

فهرست

(1) فصل اول: 3

(1-1) پیشگفتار. 4

(1-2)کلیات…………………………………………………………………………………………………………………………….7

(1-2-1) تکنولوژی های فیبرینی ………………………………………………………………………………………….7

(1-2-2) ارتباط مولر سوم نهفته و سلامت پریودنتال مولر دوم مجاور ………………………………………22

(1-3) مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………………27

(2) فصل دوم : مواد و روش کار ……………………………………………………………………………………………………..40

(3) فصل سوم : یافته ها …………………………………………………………………………………………………………………51

(4) فصل چهارم : بحث و نتیجه گیری …………………………………………………………………………………………….56

(5) فصل پنجم : منابع …………………………………………………………………………………………………………………….67

فهرست شكل‌ها، نمودارها و جداول

فهرست اشکال

شکل 1-1   پروسه تولید PRP ………………………………………………………………………………………………………………15

شکل 1-2 نمونه خونی پس از سانتریفیوژ ………………………………………………………………………………………………..18

شکل 1-3 پروسه تولید PRF …………………………………………………………………………………………………………………19

شکل 1-4 مدل شبیه سازی شده تری مولکول های PRF ……………………………………………………………………………21

شکل 1-5 مدل شبیه سازی شده تترا مولکول های PRF ……………………………………………………………………………..21

شکل 2-1 استنت رزینی برای اندازه گیری عمق پاکت …………………………………………………………………………………42

شکل 2-2 کست گچی از ناحیه ی مولرهای مندیبل ……………………………………………………………………………………42

شکل 2-3 دستگاه سانتریفیوژ PC-02 ……………………………………………………………………………………………………..44

شکل 2-4 گرفتن نمونه خون …………………………………………………………………………………………………………………45

شکل 2-5 3 لایه مختلف نمونه خونی پس از سانتریفیوژ……………………………………………………………………………..46

شکل 2-6 خارج کردن PRF پلی مریزه شده از لوله آزمایش…………………………………………………………………………46

فهرست جداول و نمودارها

جدول 2-1  رتبه بندی PI ……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-2  رتبه بندی GI……………………………………………………………………………………………………………………..41

جدول 2-3  جدول متغیرها……………………………………………………………………………………………………………………..49

جدول 3-1  مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه آزمایش……………………………………………………………………….51

جدول 3-2  مقایسه متغیرها قبل و بعد عمل در گروه کنترل…………………………………………………………………………..51

جدول 3-3  مقایسه متغیرها بین دو گروه شاهد و مداخله قبل عمل…………………………………………………………………53

جدول 3-4  مقایسه متغیرها بین دو گروه شاهد و مداخله بعد عمل…………………………………………………………………53

نمودار 4-1  نمودار میانگین همه گروه های مورد مطالعه …………………………………………………………………………….54

(1-1) پیشگفتار

مولرهای سوم آخرین دندان های رویش یافته در قوس دندانی اند بنابراین احتمال نهفتگی آن ها از همه دندان ها بیشتر است ( 1 ) فاکتورهای متعدد ژنتیکی و محیطی در این نهفتگی نقش دارند ( 2 ) نهفتگی مولر سوم باعث طیفی از عوارض مثل پری کورونیت ، تحلیل ریشه دندان مجاور ، تغییرات کیستیک و نئوپلاستیک و حتی اختلالات مفصل TMJ می شود ( 3و2 ) بنابراین خارج کردن مولر سوم یکی از رایج ترین جراحی های دهان است . خارج کردن مولر سوم مندیبل یکی از چالش برانگیزترین جراحی های دهان برای بسیاری از کلینیسین هاست و یکی از مهم ترین عوارض این جراحی افزایش ریسک گسترش نقص پریودنتال دیستالی مولر دوم پس از درآوردن مولرهای سوم است (4) گزارش های متعددی درباره شیوع ، بروز و ریسک فاکتورهای ایجاد پاکت پریودنتال دیستالی در مولر دوم تا کنون به چاپ رسیده است . سن ، شیب دندان های مولر سوم ، ناحیه تماس وسیع ، پلاک قابل مشاهده در دیستال مولر دوم و فولیکول گشادشده مولر سوم از جمله ی این ریسک فاکتورهاست که تاکنون در مطالعات به آن اشاره شده است ( 5و1 ) خارج کردن مولرهای سوم مزیوانگولار نهفته باعث ایجاد ضایعات پریودنتالی متعدد در دیستال ریشه مولر سوم می شود (8-6) این عوارض در سنین بالاتر و هم چنین زمانی که ضایعات پریودنتالی از قبل در دیستال مولر دوم وجود داشته شیوع بالاتری دارد ( 10و9 ) مزیوانگولار بودن دندان یکی از مخرب ترین موقعیت های مولر سوم نهفته مندیبل است چراکه باعث ایجاد نقص پریودنتالی و پاکت های پریودنتال در دیستال مولر دوم می شود (11) برای رفع این عارضه تا کنون روش های مختلفی پیشنهاد شده است . یکی از این روش ها استفاده از استخوان های دمینرالیزه در حفره دندان های جراحی شده است ( 12 ) اگرچه در برخی مطالعات این روش در کاهش مشکلات موثر بوده است اما به دلیل هزینه بالا به طور معمول در کلینیک قابل استفاده نیست . استفاده از پلاکت های تغلیظ شده مثل PRP یکی دیگر از این روش هاست . PRP سوسپانسیون پلاکت های تغلیظ شده اتولوگ در پلاسماست (15-13 ) پلاکت ها یک منبع غنی از فاکتورهای رشد مثل PDGF و TGFβ1,2 هستند . پلاکت ها را می توان با تفکیک آن ها با سانتریفیوژ تغلیظ کرد (17-15) زمانی که PRP با کلسیم کلراید و ترومبین مخلوط می شود سیتوکین های موجود در پلاکت های آن آزاد می شوند . ژل PRP هم چنین حاوی غلظت بالایی از فیبرینوژن است در نتیجه امکان لخته شدن خون و به دنبال آن رژنراسیون نقص های استخوانی را در همان مراحل اول فراهم می کند . ترمیم بافت نرم هم در نتیجه استفاده از PRP با افزایش محتوی کلاژنی ، آنژِیوژنز و مقاومت اولیه زخم تسریع می شود ( 13 ) فاکتورهای رشد موجود در PRP  فرایندهای سلولی کلیدی مثل کموتاکسی ، تمایز سلولی و متابولیسم را تنظیم می کنند . PRF نسل دوم تکنولوژی های تغلیظ پلاکت است که به دلیل عدم استفاده از آنتی کوآگولانت ها و عوامل ژل کننده در تولید آن ها دارای غلظت بیشتری از سیتوکین ها و فاکتورهای رشد نسبت به PRP است (18) PRP ترکیبی غیرقابل کنترل است و اثر آن کوتاه مدت می باشد چراکه میزان بالای ترومبین مورد استفاده در تهیه آن سبب تسریع پلی مریزاسیون این ماده می شود ( 19) از آن جایی که پلی مریزاسیون PRF حین سانتریفیوژ اتفاق می افتد آزاد شدن سیتوکین ها با سرعت کمتری رخ داده و به همین لحاظ قابل کنترل تر است و کارایی بیشتری دارد . بر خلاف تولید PRP که پروسه تولید آن زمان بر است PRF می تواند به راحتی قبل از عمل تهیه شود و برای تهیه آن تنها به نمونه خون بیمار و یک دستگاه سانتریفیوژ PC-02 نیاز است . مطالعه پیش رو با هدف بررسی تاثیر PRF بر مشکلات پریودنتال پس از جراحی دندان مولر سوم نهفته انجام شد .

(1-2) کلیات

یکی از معضلات بزرگ محققین به دست آوردن افزودنی های جراحی بیواکتیو است (التهاب را تنظیم کرده وترمیم را بهبود می بخشد . بعد از هر مداخله ای جراحی ، جراحان باید با پدیده ی پیچیده رمدلینگ بافت ها وتاثیرات آن برترمیم وبهبود بافت روبرو شوند.اگر چه نحوه استفاده از چسب های فیربنی در بسیاری از پروتکل ها از حدود 30 سال قبل به خوبی معرفی شده است (21و20) ولی استفاده ازآن ها به دلیل پیچیدگی پروتکل های تهیه آن (برای چسب های ادهزیو )یا ریسک عفونت متقاطع (برای چسب های تجاری )هنوز بحث برانگیز است . تکامل تکنولوژی های تغلیظ پلاکت و بالا بردن بازدهی پروتکل های آن منجر به ایجاد نوعی چسب فیبرینی جدید به نام پلاکت تغلیظ شده غنی از پلاسما  (CPRP) شد ولی به دلیل محدودیت های قانونی برای استفاده از محصولات خونی ، خانواده جدیدی از پلاکت های تغلیظ شده که دیگر نه چسب فیبرینی بودند و نه تغلیظ کلاسیک پلاکتی در فرانسه ظهور پیدا کرد این محصول جدید که به نام پلاکت غنی شده با فیبرین (PRF) خوانده می شد شبیه یک ماتریکس سیکاتریکال اتولوگ بود.

(1-2-1) تکنولوژی های فیبرینی

(1-2-1-1) افزودنی های جراحی فیبرینی

فیبرین

فیبرین یک فرم فعال شده از یک مولکول پلاسمایی به نام فیبرینوژن است (22) این محلول مولکول های فیبریلار به مقدار زیاد هم در پلاسما و هم گرانول های پلاکت وجود دارد و نقش تعیین کننده ای در تجمع پلاکتی در طول هموستاز بازی می کند . فیبرین کامل نوعی چسب بیولوژیک  است که قادر به متراکم کردن خوشه های پلاستیک که می تواند یک دیوار حفاظتی رادر طول بریدگی های عروق طی فرایند انعقاد تشکیل دهد در حقیقت فیبرینوژن محصول نهایی تمام واکنش های انعقاد است فیبرینوژن یک پروتئین قابل حل است که به وسیله تروموبین به فیبرین غیر قابل حل تبدیل می شود . ژل پلی مریزه شده فیبرینی اولین ماتریکس محل زخم را تشکیل می دهد (25-23).

فیبرین و افزودنی های جراحی

علی رغم پیشرفت حاصل شده در تکنیک های جراحی آنتی هموراژیک ، پیدا کردن یک عامل هموستاتیک هنوز یک مشکل اساسی است. طیف گسترده ای از عومل هموستاتیک مثل اسفنج های کلاژنی ، سلولز اکسید شده  و چسب های سنتیتیک سیانوآکریلات وجوددارد . چسب های فیبرینی از یک مکانیسم بیولوژیک طبیعی ( پلی مریزاسیون فیبرین در طول هموستاز ) که از یک راه مصنوعی هم تقویت شده است تبعیت می کنند (26) ولی به هر حال در طول زمان استفاده از چسب های فیبرینی به دلیل این محصولات گرفته شده از خون هستند هیشه مورد انتقاد بوده اند . ولی محصولات تولید شده توسط شرکت های فارماکولوژی دارای ریسک بالایی از آلودگی ویروسی هستند امروزه ابزارهای ساده تری تولید چسب های فیبرنی اتولوگ با تکامل تکنولوژی های مشابه مثل تغلیظ پلاکتی معرفی شده است (27)

فرم های قابل استفاده چسب های فیبرنی مرحله آخر آبشار انعقاد را که فیبرینوژن در حضور ترومبین ، فاکتورXIII ، فیبرونکتین و یون کلسیم به فیبرین تبدیل می شود را بازسازی می کنند (21)

کیت Tisseel یک نمونه عالی از این مورد است که شامل موارد زیر می باشد:

– فیبرینوژن تغلیظ شده مرتبط با فیبرونکتین و  فاکتور XIII

– محلول آپروتینین بووین (برای مهار پروتئاز ها) که به عنوان عامل آنتی فیبرینولیتیک عمل کرده و باعث افزایش سیل فیبرین می شود.

– ترومبین بووین تغلیظ شده

– محلول کلسیم کلراید

ابتدا فیبرینوژن با  آپروتینین مخلوط می شود تا محلول A را فرم  دهد که در دمای 37 نگهداری می شود . محلول B نیز از مخلوط کردن ترومبین بووین با محلول کلسیم کلراید حاصل می شود . محلول A و B قبل از استفاده توسط یک سرنگ به صورت خود به خود مخلوط می شوند . قابل ذکر است که سرعت پلی مریزاسیون این چسب  به غلظت ترومبین استفاده شده محلولB بستگی دارد . فعالیت همو ستاتیک نیز  به سخت شدن سریع ادهزیو ها و میزان بالای ترومبین وابسته است .