: زخم­­پا شایعترین، جدی­ترین و پر­هزینه­ترین عوارض دیابت است و خطر مرگ را در بیماران دیابتی، 2-4 برابر افزایش می­دهد. همچنین پای دیابتی، یکی از علل عمده ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و یکی از عوارض مزمن و قابل پیشگیری این بیماری نیز به­شمار می­آید.

هدف: این مطالعه به­منظور تعیین وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 انجام گرفت.

روش کار: در یک مطالعه توصیفی_تحلیلی بصورت در دسترس، وضعیت پای 355 بیمار مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 مورد بررسی قرار گرفت. داده­ها از طریق مصاحبه و تکمیل پرسشنامه­ جمع آوری شد. پرسشنامه شامل: مشخصات فردی، مشخصات بیماری، وضعیت پوست پا، ناهنجاری­های ساختاری پا، نوروپاتی حسی-حرکتی، نبض­های پا و پای­دیابتی بود. جهت تجزیه و تحلیل داده ها، از نرم­افزار آماری SPSS نسخه 16 و آزمون­های آماری توصیفی و استنباطی کای­اسکویر و رگرسیون لوجستیک استفاده گردید.

نتایج: از بیماران مورد­بررسی1/16% دارای زخم­پا بودند. بر اساس آزمون کای­اسکویر میان زخم پا و پوست خشک و بدون تعریق(01/0P=)، فیشر (004/0P=)، اختلال­در­رشدناخن­های­پا(02/0P=)، تاول(008/0P=)، انگشت­چکشی(05/0P=)، انگشت­چنگالی(001/0P=)، مفصل­شارکوت(02/0P=)، حس درد سطحی با سنجاق و حس ارتعاش با دیاپازون (001/0P=)، نبض پشت­پایی و تیبیای­خلفی راست و چپ(001/0P<)، جوشگاه زخم قبلی(001/0P=)، علت بستری در بیمارستان و سابقه بستری قبلی بعلت مشکلات و ضایعات پاها(001/0P=) ارتباط معنادار وجود دارد. تجزیه و تحلیل نهایی متغیرها بر اساس مدل رگرسیون لوجستیک، نشان داد که متغیرهای مرتبط با وضعیت پای بیماران دیابتی، تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت است.

نتیجه­گیری: از آنجاییکه عواملی ازجمله تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت در بروز زخم­پا تاثیر­گذار هستند، پرستاران می­توانند با شناسایی این عوامل خطر نقش موثری در پیشگیری و درمان به­موقع زخم­پا داشته باشند.

کلید واژه ها: پای­دیابتی- دیابت­شیرین- زخم­پا

فهرست مطالب

عنوان                                                                                   صفحه

فصل اول: کلیات

1-1 بیان مساله                                                                                                                 1

2-1 اهداف پژوهش                                                                                                           5

3-1 سوالات پژوهش                                                                                                          5

4-1فرضیات پژوهش                                                                                                           6

5-1 تعریف واژه های کلیدی(نظری و عملی)                                                                              6

6-1 پیش فرض ها                                                                                                                          8

7-1 محدودیت های پژوهش                                                                                                   9

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

1-2 چارچوب پژوهش                                                                                                       10

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده                                                                                       37

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 نوع پژوهش                                                                                                               48

2-3 جامعه پژوهش                                                                                                            48

3-3 نمونه پژوهش- تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری                                                          48

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش                                                                                   49

5-3 محیط پژوهش                                                                                                            49

6-3 ابزار گردآوری اطلاعات                                                                                                49

7-3 تعیین اعتبار علمی ابزار                                                                                                 52

8-3 تعیین اعتماد علمی ابزار                                                                                                52

9-3 روش گردآوری اطلاعات                                                                                               52

10-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها                                                                                         54

11-3 ملاحظات اخلاقی                                                                                                     55

فصل چهارم: نتایج تحقیق

1-4 یافته های پژوهش                                                                                                       56

2-4 جداول                                                                                                                    58

فصل پنجم: بحث و بررسی یافته ها

1-5 بحث و بررسی یافته ها                                                                                                86

2-5 نتیجه گیری نهایی                                                                                                       98

3-5 پیشنهاد برای کاربرد یافته های پژوهش                                                                           100

4-5 سایر پیشنهادات                                                                                                      101

• منابع 103
• پیوست ها

فهرست جداول

شماره و عنوان                                                                          صفحه

جدول شماره 1: توزیع فراوانی مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش                                   58

جدول شماره 2: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب شاخص توده بدنی                           60

جدول شماره 3: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مصرف سیگار و الکل                         61

نمودار شماره 1: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش با مصرف سیگار بر حسب معیار pack years       62

جدول شماره 4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات بیماری دیابت                     63

نمودار شماره 2: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب درمان فعلی           64

نمودار شماره 3: توزیع واحدهای مورد پژوهش مصرف کننده قرص بر حسب نام داروهای مصرفی                       65

جدول شماره 5: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب بیماری های همراه چارلسون                  66

جدول شماره 6: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب خطر میرایی بیماری­های همراه چارلسون  67

جدول شماره7: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت بستری در بیمارستان                 68

جدول شماره 8: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب علت بستری قبلی در بیمارستان              69

جدول شماره 9: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود و محل جوشگاه ناشی از زخم قبلی          70

جدول شماره 10: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود، محل و نمره زخم فعلی                       71

جدول شماره 11: تعیین ارتباط بین ضایعات پوستی و زخم پا د رافراد مبتلا به دیابت                            72

جدول شماره 12: تعیین ارتباط بین ناهنجاری های ساختاری و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 73

جدول شماره 13: تعیین ارتباط بین نوروپاتی حسی- حرکتی و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 74

جدول شماره 14: تعیین ارتباط بین وضعیت نبض­های پای راست و چپ و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت  75

جدول شماره 15: تعیین ارتباط بین زخم پا و جوشگاه ناشی از زخم قبلی                                        76

جدول شماره 16: تعیین ارتباط بین مشخصات دموگرافیک و وجود یا عدم­وجود زخم­پا                                   77

جدول شماره 17: تعیین ارتباط بین شاخص توده بدنی و وجود یا عدم وجود زخم پا                          79

جدول شماره 18: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و خطر میرایی(برحسب شاخص بیماری های همراه چارلسون) در افراد مبتلا به دیابت                                                                                           80

جدول شماره 19: تعیین ارتباط بین مصرف سیگار و الکل و وجود یا عدم وجود زخم­پا                      81

جدول شماره20:تعیین ارتباط میان میزانPack yearو وجود یا عدم­وجود زخم­پا در افراد سیگاری           82

جدول شماره 21: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و مشخصات بیماری دیابت در افراد مبتلا   83

جدول شماره 22: تعیین ارتباط بین سابقه بستری و علت مراجعه به بیمارستان و وجود یا عدم وجود زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                                                                                                               84

جدول شماره 23: تعیین عوامل مرتبط­با وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت با استفاده از رگرسیون­لوجستیک            85

بیان مساله

دیابت یکی از بیماری های مزمن و بسیار با اهمیت و یک مشکل بزرگ بهداشتی است که در سراسر جهان در حال گسترش است(1). طبق تعریف انجمن دیابت امریکا، دیابت شیرین به گروهی از بیماری های متابولیکی گفته می­شود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو مورد می باشد(2, 3). در سال 2010 حدودا 285 میلیون نفر در سر تا سر جهان به دیابت مبتلا بودند(4) و انتظار می رود که در سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد(5). بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، تعداد مبتلایان به دیابت در سال 2000، 171 میلیون نفر بوده است(6). طبق آمار انجمن دیابت ایران در سال 1385، بیش از 4 میلیون نفر در ایران مبتلا به بیماری دیابت بودند و این در حالی است که هر 15 سال یک بار این آمار 3 برابر می ­شود(7). همچنین طبق آمار این انجمن، دراستان گیلان 30 هزار بیمار دیابتی وجود دارد (8).

بیش از 5 میلیون نفر در ایالات متحده در خطر مشکلات و عوارض مرتبط با دیابت هستند(9). عوارض دیابت را به دو دسته ماکرو و میکروواسکولار تقسیم می نمایند. از جمله عوارض میکروواسکولار می توان به رتینوپاتی و ضایعات عصبی، نوروپاتی، زخم پای دیابتی و نفروپاتی اشاره کرد. از عوارض ماکروواسکولار هم میتوان به عوارض قلبی عروقی مانند درگیری عضله میوکارد، آترواسکلروز، افزایش فشار خون و هایپرلیپیدمی اشاره کرد(10).

بیماری­های اندام­های تحتانی از جمله بیماری شریان­های محیطی، نوروپاتی محیطی، زخم پاها و نیز آمپوتاسیون اندام­های تحتانی، در افراد دیابتی شایعتر از افراد غیردیابتی است و 30% افراد بالای 40 سال را تحت تاثیر قرار می دهد(11). تصور می شود که امروزه در کشورهای پیشرفته مشکلات پای مرتبط با دیابت، شایعتر شده باشد(12). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پای دیابتی، عفونت، زخم و یا تخریب بافت های نرم عمیق است که در ارتباط با ناهنجاری های نورولوژیکی و درجات متفاوتی از ناهنجاری های عروق محیطی در اندام های تحتانی بوجود می­آید(4, 13, 14). تخمین زده می شود که در 1 تا 4% بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سالانه یک زخم در ناحیه پا بوجود ­آید(15). همچنین 15% افراد دیابتی دارای یک زخم مزمن بر روی پا یا زانوهایشان هستند(9). بر اساس مطالعه فوجیوارا و همکارانش میزان بروز زخم پای دیابتی از 1% تا 4% و میزان شیوع آن از 3/5% تا 5/10%متغیر بوده است(4). از میان14700 بیمار مبتلا به دیابت که در انگلستان مورد مطالعه قرار گرفتند، 2% دارای زخم فعال در پاهایشان بودند(16) و بر اساس مطالعه ای با عنوان آموزش مراقبت از پای دیابتی در کشورهای در حال توسعه، شیوع زخم پا در میان 1477 بیمار، 9/5% بود که این زخم ها با نوروپاتی همراه بودند. بطور کلی در کشورهای در حال توسعه، از هر 6 نفر دیابتی ، 1 نفر در طول زندگی یک زخم را تجربه می کند(12). همچنین در مطالعه­ی علوی و همکارانش در ایران، شیوع زخم پا در میان بیماران مبتلا به دیابت 4% گزارش شده است(17).

عوامل خطر متعددی در ایجاد پای دیابتی موثر هستند. زخم فعال، سابقه وجود زخم قبلی، آمپوتاسیون اندام های تحتانی، وجود مشکلات نوروپاتی، کالوس[3]، ادم، تاول، ترک کف پا[4] و خشکی پوست خطر ایجاد زخم، عفونت و یا آمپوتاسیون های دیگر را افزایش می دهد(18, 19). بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در این خصوص، شیوع کالوس 7/43% ، فیشر5/26% ، ادم 8/1% ، خشکی پوست 10% و تاول 3/1% گزارش شده است(19, 20). در مطالعه شرا[5] که با عنوان شیوع عوارض مزمن و عوامل خطر در بیماران دیابتی نوع 2 صورت گرفت، علت زمینه ساز زخم پا در 14% از بیماران دیابتی مورد مطالعه، وجود تاول در پاها بوده است(20). همچنین مطالعه ای تحت عنوان بررسی و درمان زخم های پای دیابتی، نشان داده است که نوروپاتی محیطی، دفورمیتی و تروما از جمله فاکتورهای خطر برای ایجاد زخم پا در 65% افراد مبتلا به دیابت است(21). نوروپاتی محیطی نقش عمده ای در ایجاد زخم های پای دیابتی دارد و حدودا 18-8 مرتبه احتمال ایجاد این زخم ها را افزایش می دهد(19, 22) و سالانه، میزان بروز زخم پا با وجود نوروپاتی، 5/4% و با وجود بیماری عروق محیطی، 8/13% افزایش می یابد(23).

مطالعات آینده­نگر در زمینه کنترل عوارض دیابت، نقش اساسی هایپرگلیسمی را در شروع و پیشرفت نوروپاتی تائید کرده است(21). کنترل هموگلوبین گلیکوزیله که میزان متوسط گلوکز خون را در 3 ماه گذشته نشان می دهد، جز مهم کنترل زخم ­های نوروپاتی است که باعث کاهش عوارض عروق کوچک و آمپوتاسیون می شود  (9, 11)؛ زیرا افزایش سطح گلوکز خون می تواند خونرسانی به پوست را مختل کند. زمانیکه آسیب پوستی بوجود می­آید، بدن برای بهبود آن نیازمند 50 برابر خونرسانی بیشتر است. بدنبال افزایش سطح گلوکز خون جریان خون مختل می­شود، جریان خون مورد نیاز برای بهبود در دسترس نمی باشد؛ بنابراین آسیب پوستی بدتر می شود و به سمت زخم شدن پیش می رود و خطر شروع سریع عفونت را افزایش می دهد(9).

افراد مبتلا به دیابت متناسب با میزان افزایش سطح گلوکز خون، آسیب به عروق خونی کوچک، اعصاب محیطی، کاهش درک در رابطه با آسیب به انتهاها همچنین دفورمیتی های ناشی از اختلالات اعصاب حرکتی را تجربه می کنند. در مطالعه انجام شده در میان 1000 بیمار مبتلا به دیابت، 5/7% دارای ایسکمی در اندام های تحتانی بودند (19).

دفورمیتی استخوان های برجسته مانند مفاصل بین انگشتان، سر انگشتان پا و پاشنه پا ممکن است توسط کفش ساییده شود و تحت فشار قرار گیرد که در این حالت آسیب های پوستی از طریق فشار های مکانیکی ایجاد می­شود(9). بر اساس مطالعه ای در این خصوص، میزان تغییر شکل پا 9/72%، میزان برآمدگی غیر طبیعی استخوان پا 4/11% و محدودیت حرکت مفاصل 73% گزارش شده است(22). علاوه بر موارد ذکر شده در افراد دیابتی به دلیل عواملی نظیر ضعف بینایی، محدودیت حرکات مفصلی، پوشش نامناسب پا و کفش های نامناسب زمینه ایجاد زخم فراهم می شود(6).

نتیجه نهایی بیماری پای دیابتی، بیش از یک میلیون آمپوتاسیون اندام های انتهایی است که سالانه اتفاق می­افتد(11). حدود %30-10% بیماران مبتلا به دیابت دارای زخم پا، نهایتا” دچار آمپوتاسیون می شوند(9).

بیماری پای دیابتی شایعترین علت بستری این افراد در بیمارستان است(12, 21). زخم­های پا شایعترین، جدی­ترین و پر هزینه­ترین عوارض دیابت هستند و خطر مرگ را در افراد دیابتی، 2-4 برابر افزایش می دهند(24). این بیماران زمان زیادی را در بیمارستان برای درمان مشکلات پای دیابتی نسبت به سایرین صرف می کنند. بعلت بستری شدن های متعدد و طولانی مدت، هزینه های آمپوتاسیون نسبت به هزینه های پیشگیری یا مراقبت از زخم های پای دیابتی، بیشتر است(9). بطور میانگین هزینه درمان یک زخم 8000 دلار، هزینه درمان یک زخم عفونی 17000 دلار و هزینه انجام یک آمپوتاسیون 45000 دلار است(21).

زخم شدن پا، عفونت، گانگرن و آمپوتاسیون یک سیکل معیوب از عوارض دیابت است که کیفیت زندگی بیماران مبتلا به دیابت را به خطر می اندازد(5). تحقیقات کیفی بر این شواهد بالینی تاکید کرده اند که زخم های پای دیابتی تاثیرات روانی و اجتماعی بسیار منفی دارد(24).

از آنجایی که زخم پای دیابتی بطور مستقیم باعوامل زیادی از جمله کنترل ضعیف قند خون، افزایش طول مدت ابتلا به دیابت، کمبود آگاهی، نوروپاتی حسی-حرکتی، وضعیت پوست و ساختار پا و وضعیت خونرسانی پا در ارتباط است، شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و تشخیص زود هنگام دیابت و عوارض مزمن آن می تواند در جهت کاهش مشکلات پا از جمله آمپوتاسیون و هزینه های مربوط به آن در بیماران مبتلا به دیابت موثر باشد(4) مدیریت ایده­آل برای پیشگیری و درمان پای دیابتی شامل: مشاهده منظم پای دیابتی، تعیین پای در معرض خطر، آموزش افراد دیابتی و کادر سلامت، پوشش مناسب پا و درمان سریع مشکلات پا می باشد. در نخستین گام هدف از غربالگری و ارزیابی اولیه پای بیماران دیابتی شناسایی مشکلات پا، تعیین افراد در معرض خطر و برنامه ریزی جهت کاهش خطر بروز زخم است. انجام معاینه پا باید یک بخش اصلی تمامی ویزیت های بیماران دیابتی باشد(6). همچنین بررسی سالانه اندام ها تحتانی جهت شناسایی شرایط پر خطر، به هر بیمار مبتلا به دیابت نیز توصیه می­شود(18).

پرستاران به عنوان مراقبین بهداشتی در پیشگیری و تشخیص به­هنگام دیابت و عوارض آن نقش اساسی دارند. آنان در بعد آموزش وظیفه خطیر پیشگیری از ابتلا به پای دیابتی، نحوه مراقبت از پا و جلوگیری از آسیب به آن و در بعد مراقبت، وظیفه تشخیص زودهنگام هر نوع تغییر در پوست و حس پا، مراقبت موثر و استفاده از پانسمان ها و تکنولوژی نوین را عهده دار هستند(6). پرستاران بخش غدد در مراقبت از بیماران دیابتی و کاهش عوارض آن و همچنین در پیشگیری از زخم پا نقش عمده­ای دارند. پرستاران این بخش نیازمند آموزش بیشتری هستند تا آگاهی خود را از دیابت و عوارض آن افزایش دهند و این اطمینان را کسب کنند که آنها می توانند این مشکلات را تشخیص دهند و آموزشهای لازم را به بیماران ارائه دهند. این آموزش ها توسط سرپرستاران این بخش و پرستاران با تجربه ارائه می شود که شامل: اطلاعات به روز از دیابت و درمان آن، آگاهی از عوارض دیابت، معاینه پا که شامل بررسی رفلکس­ها، اختلال حسی، رده بندی خطرات، درمان و رده بندی زخم پای دیابتیک است(25).

با توجه به آمار ذکر شده در استان گیلان و افزایش تعداد بیماران مبتلا به دیابت، شناسایی زود هنگام عوارض از جمله مشکلات پای دیابتی از ضرورت های کار پرستاری و سایر تیم مراقبت و درمان است. به همین ترتیب پرستاران با آگاهی از عوامل ایجاد کننده پای دیابتی و علائم و نشانه های آن می توانند مشکلات بیمار را به موقع تشخیص داده و مراقبت های لازم را برای وی انجام دهند.