پایان نامه - مقاله - تحقیق

:

بیان مسئله: بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) یکی از شایع ترین بیماری های خونریزی دهنده در دوران کودکی است. در بیشتر موارد، بیماری با پتشی و پورپورای منتشر تظاهر می کند. به نظر می رسد علت بیماری تخریب پلاکت ها با واسطه سیستم ایمنی باشد. این بیماری می تواند خود محدود شونده باشد یا به سوی یک وضعیت مزمن پیشرفت نماید (1).

مطالعات نشان داده که میزان بروز آن در کودکان 4/6 مورد به ازای هر 100000 نفر در هر سال است (2 و 3). بیماری می تواند به صورت حاد یا مزمن باشد. وقتی بیش از 6 ماه تعداد پلاکت پایین بماند بیماری مزمن تلقی می شود. تحقیقات نشان داده که در ITP مزمن مبتلایان سن بالاتری داشته و شروع بیماری به صورت بی سر و صدا می باشد. 50-60% از مبتلایان به ITP سابقه عفونت وایرال را از 1-3

 

 هفته قبل از ابتلا به ITP نشان می دهند و در هنگام بروز بیماری اکثرمبتلایان از علائم ویروسی پاک شده اند (4). این بیماری بیشتر در گروه سنی دو تا پنج سال مشاهده می شود ولی می تواند در تمام رده های سنی مشاهده شود (5).

درمان های متعددی در مورد این بیماری پیشنهاد شده که در مطالعات مختلف اثرات متفاوتی از آن ذکر شده است این درمان ها شامل درمان های دارویی (پردنیزولون، روگام، IVIG) و درمان جراحی (اسپلنکتومی) می باشد (4). تحقیقات متعددی در دهه های اخیر در مورد شیوع و تشخیص و درمان پورپورای ترمبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک انجام شده ولی هنوز عرصه برای بررسی بیشتر و شناسایی فاکتورهای پیشگویی کننده ازمان آن باز می باشد. در مورد فاکتورهای مستعد کننده به بیماری مزمن در مطالعه های مختلف سن بالا و جنس مونث و شروع بی سر و صدای بیماری مطرح شده است (6 و 7). لذا هدف از این مطالعه بررسی سیر بیماری و پیش آگهی در بیماران مبتلا به ITP در بیمارستان کودکان شهر قم در سالهای 88 تا 91 بوده است.

 

اهداف پژوهش :

الف – اهدف اصلی طرح:

تعیین سیر درمانی و پیش آگهی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91

 

ب- اهداف فرعی طرح:

• تعیین توزیع جنسی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
• تعیین توزیع سنی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا91
• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس سن
• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس جنس
• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس نوع تظاهر اولیه بیماری
• تعیین نحوه ی پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 در روزهای 3 یا 5 شروع درمان
• مقایسه نحوه ی پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91  براساس دریافت IVIG و IVIG + Methyl prednisolon
• تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس تعداد پلاکت اولیه
• تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
• تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس سن
• تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس جنس
• تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس تعداد پلاکت اولیه
• تعیین طول دوره درمان کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
• تعیین توزیع کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس دریافت IVIG و IVIG + Methyl prednisolon
• تعیین میزان درصد بهبودی در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 پس از 6ماه و توزیع براساس سن وجنس

:

توسعه کامپیوتر و ابزار محاسباتی، رشد روش‌های عددی را برای مدل‌سازی پدیده‌های فیزیکی تسریع کرده است. برای مدل‌سازی یک پدیده فیزیکی به یک مدل ریاضی و یک روش حل نیاز است. مدل‌سازی مسائل هدایت حرارتی نیز به­مانند دیگر پدیده‌های فیزیکی با حل معادلات حاکم امکان‌پذیر است. برای حل مسائل هدایت حرارتی به اطلاعات زیر نیاز داریم:

• هندسه ناحیه حل
• شرایط اولیه
• شرایط مرزی (دما یا شار حرارتی سطحی)
• خواص ترموفیزیکی
• محل و قدرت منبع حرارتی درصورتی‌که وجود داشته باشند.

پس از حل معادلات حاکم توزیع دما در داخل ناحیه حل به دست می­آید. این نوع مسائل را مسائل مستقیم حرارتی می‌گوییم. روش‌های حل مسائل مستقیم از سال‌ها پیش توسعه‌یافته‌اند. این روش‌ها شامل حل مسائلی با هندسه پیچیده و مسائل غیرخطی نیز می­گردند. علاوه بر این پایداری و یکتایی این روش‌ها نیز بررسی‌شده است. روش‌های اولیه عمدتاً بر مبنای حل‌های تحلیلی بوده­اند.
این روش‌ها بیشتر برای مسائل خطی و با هندسه‌های ساده قابل‌استفاده هستند. برعکس، روش‌های عددی دارای این محدودیت نبوده و برای کاربردهای مهندسی بیشتر موردتوجه هستند.
دسته دیگر از این مسائل که در دهه‌های اخیر موردتوجه قرارگرفته‌اند، مسائل معکوس حرارتی هستند. در این نوع از مسائل یک یا تعدادی از اطلاعات موردنیاز برای حل مستقیم، دارای مقدار معلومی نمی‌باشند و ما قصد داریم از طریق اندازه‌گیری دما در یک یا چند نقطه از ناحیه موردنظر، به تخمین مقادیر مجهول بپردازیم.
به‌طورکلی می‌توان گفت که در مسائل مستقیم حرارتی، علت(شار حرارتی، هندسه و…) معلوم، و هدف یافتن معلول(میدان دما) است. اما در مسائل معکوس حرارتی، معلول(دما در بخش‌ها و یا تمام میدان)، معلوم است، و هدف یافتن علت (شار حرارتی، هندسه و…) است.
مسائل انتقال حرارت معكوس كه IHTP[1] نیز نامیده می‌شوند با استناد بر اندازه‌گیری‌های دما و یا شار حرارتی، کمیت‌های مجهولی را كه

 

 در آنالیز مسائل فیزیكی در مهندسی گرمایی ظاهر می‌شوند، تخمین می‌زنند. به‌عنوان‌مثال، در مسائل معكوسی كه با هدایت حرارت مرتبط می‌باشند، با استفاده از اندازه‌گیری دما در جسم می‌توان شار حرارتی مرز را اندازه‌گیری نمود. این در حالی است كه در مسائل هدایت حرارت مستقیم با داشتن شار حرارتی، میدان دمای جسم مشخص می‌شود. یكی از مهم‌ترین مزایای IHTP همكاری بسیار نزدیك میان تحقیقات آزمایشگاهی و تئوری است. به‌عنوان‌مثال در تحقیقات آزمایشگاهی با استفاده از حس‌گر می‌توان دمای جسم را تعیین نمود. این دما به‌عنوان داده‌های ورودی معادلات تئوری برای اندازه‌گیری شار حرارتی مورداستفاده قرار می‌گیرد. درنتیجه جواب‌های به‌دست‌آمده از روابط تئوری تطابق بسیار خوبی با جواب‌های حقیقی خواهند داشت.

هنگام حل IHTP همواره مشكلاتی وجود دارد كه باید تشخیص داده شوند. به علت ناپایداری جواب‌های IHTP، این مسائل ازلحاظ ریاضی در گروه مسائل بدخیم دسته‌بندی می‌شوند. به‌عبارت‌دیگر، به‌واسطه وجود خطاهای اندازه‌گیری در آزمایش‌ها، ممكن است جواب كاملاً متفاوتی به دست آید. برای غلبه بر این مشكلات روش‌هایی پیشنهاد داده‌شده‌اند كه حساسیت جواب مسئله به خطای موجود در داده‌های ورودی را كمتر می‌كند. ازجمله این روش‌ها می‌توان به استفاده از دماهای زمانه‌ای بعدی[2]، فیلترهای هموارسازی دیجیتالی[3] اشاره نمود.
در سالهای اخیر تمایل به استفاده از تئوری و كاربرد IHTP رو به افزایش است. IHTP ارتباط بسیار نزدیكی با بسیاری از شاخه‌های علوم و مهندسی دارد. مهندسان مكانیك، هوافضا، شیمی و هسته‌ای، ریاضی‌دانان، متخصصان فیزیك نجومی، فیزیكدانان و آماردانان همگی با كاربردهای متفاوتی كه از IHTP در ذهن دارند، به این موضوع علاقه‌مند می‌باشند.
مغز در داخل استخوان جمجمه و نخاع در داخل ستون فقرات جای گرفته است. سه پرده که درمجموع منژ نامیده می­شوند، مغز و نخاع را از اطراف محافظت می‌کنند. مغز بیشترین انرژی بدن را مصرف می­کند و منطقه­ی گرمی از بدن است. وزن مغز زن و مرد باهم متفاوت است. خوب است بدانیم که هنگام سکته مغزی فشار داخل جمجمه بالا می‌رود و داخل مغز به‌شدت گرم می‌شود پس باید به‌سرعت از فشار داخل جمجمه کاست تا بیمار دچار آسیب بیشتر نشود. همچنین، تخمین زده می‌شود در مغز انسان حدود یک‌صد میلیارد سلول عصبی یا نرون فعالیت می‌کنند . نرون یا سلول عصبی بر اساس مکانیسم الکتروشیمیایی فعالیت می‌کند ، اختلاف‌پتانسیل ناشی از افزایش و کاهش بار الکتریکی در یک نرون که از منفی 70 میلی ولت تا مثبت 70 میلی ولت در نوسان است باعث رها شدن یا ریلیز[6] مواد مخدر طبیعی یا همان ناقل‌های عصبی از انتهای سلول عصبی یا آکسون می‌شود. فعالیت الکتریکی یک‌صد میلیارد سلول عصبی ، حرارت  بسیار زیادی تولید می‌کند.
مغز برای خنک کردن خود نیاز به یک سیستم خنک‌کننده قوی دارد. در مغز انسان حدود 16 هزار کیلومتر رگ و مویرگ خونی وجود دارد. یکی از وظایف اصلی این سیستم علاوه بر تأمین سوخت میلیاردها سلول ،خنک کردن مغز است. به عبارتی حرارت مغز توسط این سیستم جذب می‌شود و با گردش خود درجاهایی مثل پیشانی، صورت و گوش‌ها آزاد می‌شود و خنک می‌شود. مصرف سیگار با افزایش غلظت خون باعث می‌شود تا حرکت خون در این مویرگ‌ها سخت شود و عملیات سوخت‌رسانی و خنک کردن مغز به‌درستی انجام نشود. به عبارتی افراد سیگاری مغزشان داغ‌تر از افراد غیر سیگاری است و سوخت کمتری به مغزشان می‌رسد. ریزش مو و دیرخواب رفتن یکی از نتایج بالا بودن دمای مغز است. اختلال در عملکرد سلول‌های عصبی و به دنبال آن اختلال در آزادسازی ناقل‌های عصبی و کنترل سیستم هورمونی از دیگر نتایج این وضعیت است.
از سوی دیگر، چندی پیش پزشکان برای نجات نوزادی از روش خنک کردن مغز استفاده  کردند که در نوع خودش بی‌نظیر و شگفت‌انگیز بود. نوزاد انگلیسی که هنگام تولد بند ناف به دور گردنش پیچیده شده بود و نفس نمی‌کشید، (اکسیژن کافی به مغزش نمی‌رسید) با فن خنک کردن مغز (به مدت 3روز) به زندگی بازگشت. پزشکان برای کم کردن نیاز مغز این نوزاد به اکسیژن، با استفاده از گاز زنون مغز او را سرد کرند. برای این کار از دستگاه جدیدی استفاده شد. آنان با جای دادن آلتی در مغز نوزاد، سر نوزاد را خنک نگه داشتند.نوزاد که مغزش به مدت 3 روز با این تکنیک خنک نگه‌داشته شد؛ در حال حاضر، در آغوش مادرش به زندگی لبخند می­زند.
ممکن است که تقلا برای خوابیدن، بعد از یک روز خسته‌کننده با سرشماری گوسفندان یا خوردن قرص­های خواب هم چندان مؤثر نباشد، اما پژوهشگران دانشکده پزشکی پتینزبورگ در آخرین اجلاس «خواب» سال 2011 روش جالبی را برای درمان بی­خوابی پیشنهاد کردند: خنک کردن مغز!
آن‌ها یک کلاه پلاستیکی خنک‌کننده ابداع کردند که قسمت‌های پیشانی را می­پوشاند و با پایین آوردن دمای مغز می‌تواند به خواب سریع فرد کمک کند. پزشکان در تحقیقی که روی افراد عادی و بیمارانی که از بی­خوابی رنج می­بردند انجام دادند، افراد بی­خواب بعد از پوشیدن این کلاه خاص، به‌طور میانگین در زمان 13 دقیقه به خواب رفتند، یعنی زمانی برابر افراد  سالم. دانشمندان فکر می‌کنند که این کلاه با پایین آوردن دمای مغز  سبب کاهش سوخت‌وساز آن (به‌ویژه در ناحیه پیشانی مغز) می­شود و به خواب سریع­تر و راحت­تر فرد کمک می­کند. هنوز این کلاه­ها به‌صورت تجاری وارد بازار نشده‌اند. همچنین عوارض احتمالی استفاده از آن‌ها مشخص نشده‌اند؛ مثلاً معلوم نیست که استفاده از این کلاه‌ها سبب تشدید علائم افراد مبتلابه سینوزیت خواهد شد یا نه؟ محققان دانشگاه نیویورک در پژوهش‌های مختلف خود دریافتند، خمیازه کشیدن نقش مهمی در تنظیم درجه حرارت مغز به عهده دارد. درصورتی‌که ناحیه سر «گرم» باشد، خمیازه با تحریک جریان خون و ضربان قلب گرمای بالای آن را کاهش می­دهد. چرخه خواب و استرس، تابع نوسان درجه حرارت مغز است و کار خمیازه آن‌که این دمای پیوسته در حال تغییر را تنظیم و متوازن ‌کند. توضیح ساده محققان دانشگاه وین این است که ما با خمیازه کشیدن، دمای اطراف را دست‌کاری می‌کنیم. به تعبیر دیگر، دهن‌دره همانند ترموستات مغز عمل می‌کند. گروه تحقیقاتی دانشگاه وین برای بررسی این فرضیه، تناوب خمیازه کشیدن شهروندان در ماه‌های تابستانی و زمستانی را زیر نظر گرفت. مشابه همین بررسی در هوای خشک و ۳۷ درجه آریزونا انجام شد.
پژوهش‌ها نشان داد که مردم وین در تابستان بیشتر از زمستان خمیازه می‌کشند اما در آمریکا نتیجه کاملاً برعکس بود. علت روشن بود: متوسط دمای وین در تابستان ۲۰ درجه است و این متوسط حرارت زمستانی در آریزونا است. محققان آمریکایی و اتریشی بر این اساس فرضیه‌‌ای را طرح کردند: تعداد خمیازه‌ها به فصل سال یا بلندی و کوتاهی روز یا روشنایی و تاریکی محیط ربط ندارد بلکه موضوع به درجه حرارت ۲۰ درجه برمی‌گردد.
یک افشانه بینی که می‌تواند جان هزاران مبتلابه بیماری قلبی را نجات دهد توسط محققان انگلیسی مورد کار آزمایی قرارگرفته است. یک دستگاه ویژه برای پمپاژ سرد‌کننده پزشکی در بینی بیمار در حال انتقال به بیمارستان مورداستفاده قرار می‌گیرد. کارشناسان بر این باورند که این درمان می‌تواند جان افراد زیادی را نجات داده و از ابتلای تعداد زیادی از بیماران به آسیب‌های مغزی شدید و دائمی جلوگیری کند.
خدمات اورژانس ساحل جنوب شرفی بنیاد بهداشت انگلیس اولین سرویس آمبولانسی است که از این ابداع سوئیسی به‌عنوان بخشی از کار آزمایی پزشکان بیمارستان رویال ساسکس کانتی استفاده می‌کند. ماده سردکننده که توسط یک ماسک صورت منتقل می‌شود، جریان مداومی از مایع در حال تبخیر را به حفره بینی بیمار می‌فرستد. محققان توانسته‌اند پیشرفت‌های بزرگی را در نجات زندگی بیماران قلبی به دست آورند اما بسیاری با آسیب‌های چشمگیری در سلول‌های مغزی روبرو شده و در اثر کمبود اکسیژن ناشی از توقف عملکرد قلب می‌میرند.
ایده افشانه بینی، خنک‌سازی هر چه سریع‌تر مغز در محل تماس پایه مغز با مدخل بینی است. گفته می‌شود خنک کردن مغز می‌تواند از سلول‌های مغزی در زمان نبود اکسیژن در خون محافظت کند. اگر این درمان زودهنگام ارائه شود، بیمار شانس بهبود بیشتری داشته و این فناوری جدید به پیراپزشکان اجازه خواهد داد پیش از رسیدن بیمار به بیمارستان عملیات خنک‌سازی را آغاز کنند. در حال حاضر برخی از خدمات اورژانس انگلیس از شیوه‌های مختلف فرآیند خنک‌سازی مانند قطره نمکی سرد و پدهای خنک‌کننده پیش از رسیدن بیمار به بیمارستان استفاده می‌کنند. اما این روش‌ها به‌طور مستقیم مغز را هدف قرار نداده و به‌جای آن بر خنک‌سازی کل بدن و خون برای دستیابی به تأثیر مشابه تکیه‌دارند.

: 11

بخش اول: بیان معنای لغوی واژه: 15

ختم: 16

ندّ: 16

اَلَدّ: 17

قانت: 17

قبض و بسط: 18

حنیف: 19

نظر الی: 19

خلاق: 20

قانت: 21

انامل: 21

رقیب: 21

کلاله: 22

طَول: 22

مسافحات: 23

اخدان: 23

الصعید، الطیب: 24

فتیل و نقیر: 24

حصر صدر: 25

متعمدا: 25

عقد: 26

حرج: 26

حام و بحیره: 27

بنان: 27

مکاء و تصدیه: 28

ولیجه: 28

فقیر و مسکین: 29

ابن: 29

بخس: 30

صواع: 30

زعیم و کید: 30

سبحان الله: 31

درء: 31

واق: 32

عنید: 32

رواسی: 33

حفده: 33

اُف: 33

آوّاب: 34

خلیل: 34

رَقَی: 35

القبیل: 35

یستفزّهم: 35

تَجهر، تُخافت: 36

نُزل: 36

امت، عوج: 37

قاع، صفصف: 37

اهل: 38

مرید، مخلقه، غیر مخلقه: 38

كید: 39

مقامع: 40

عاكف، باد: 40

كالح: 41

تبّرنا: 41

غراما، لم یقتروا، قوام: 41

یحبرون: 42

مرح: 43

صیاصی: 43

سابغات: 43

قطمیر: 44

نصب، لغوب: 44

مارد: 45

واصب: 45

سواء: 45

یوم، سائل: 46

صرصر، نحسات: 46

صدود: 47

اَخِلّاء: 47

ارتقب: 48

تمور: 49

مشفقین: 49

نضاختان: 49

مزن، مقوین: 50

مهیمن: 50

نصوح: 51

ملتحد: 51

ناشئه اللیل: 51

وَزَر: 52

مساق: 52

كواعب اترابا: 52

ارائك: 53

شامخات: 53

قضب، ابّا: 53

مَهِّل: 54

حجر: 54

یتیم: 55

مؤصده: 55

كنود: 56

عِهن: 56

ماعون: 56

شانئك، ابتر: 57

جید: 57

نافله: 57

لفیف: 58

بخش دوم: بیان معنای مقصود از واژه: 58

یوم الدین: 59

لا تقربا: 59

لقاء: 60

یشری: 60

لمس: 60

یصدفون: 61

ظلم: 61

یمكرون: 62

اشده: 62

حین: 63

تخونوا: 63

نسوا: 64

سائحون: 64

مكانه: 65

المحال: 65

محسور: 66

وجوه: 66

قتور: 67

مبارك: 67

یركضون: 68

اصلحنا: 69

سبب: 69

ارذلون: 70

ریع: 70

حنیف: 71

كِسَف: 71

رب: 72

تبار: 72

قلیل: 73

تراب: 73

رتق، فتق: 73

بسم: 74

الله: 74

استوی: 75

ظن: 75

قروء: 76

مطهره: 76

العزه: 77

وحی: 77

دلوك: 78

ضال: 79

بخش سوم: مقصود نبودن معنای ظاهری لفظ: 80

شاکله: 81

کرسی: 81

آثم: 82

قتل: 82

جهاله: 83

میثاق؛ غلیظ: 84

سکاری: 84

موقوت: 85

اجل مسمی: 85

مکر: 86

عفو: 87

خیفه: 87

عرش: 88

یخلقون: 89

آخره: 89

امام: 90

قلب: 90

کُفر: 90

فلق: 91

مفازه: 92

مریج: 92

اقتت: 93

ظل: 93

بخش چهارم: توسعه در معنای واژه: 94

الله: 95

صراط: 95

حرث: 95

امر: 96

عفو: 96

جزء: 97

ابتهال: 97

محصن: 97

قانتات: 98

شُح: 98

رجز: 99

خفاف، ثقال: 99

مؤتفکات: 100

ضَلَّ: 100

قارعه: 101

قانت: 101

غسق اللیل: 102

کفر: 102

متشاکسون: 103

مساجد: 104

تبتُل: 104

فطهر: 105

مخلدون: 105

انحر: 105

اوّاه: 106

استکانة: 107

یتیم: 107

ازواج: 108

بخش پنجم: بیان لوازم معنا: 108

رحیم: 109

ترک: 109

امی: 110

شکر: 110

یرشدون: 110

اصرار: 111

سفیه: 111

رشد: 112

خبیر: 112

استوی: 113

نَکِدا: 113

أخذ: 114

تسلیم: 114

ترکنوا: 115

صبرٌ جمیل: 116

احسان: 116

سکاری: 117

حنیف: 117

قلبٌ سلیم: 117

غاوون: 118

حکمت: 118

یستعتبون، کبریاء: 119

مرصاد: 120

زکّاها، دساها: 120

هُدی: 121

کنود: 121

ساهون: 122

صمد: 122

جُرَز: 123

بخش ششم: وضع معنای اصطلاحی: 124

انفال: 125

صعود: 125

سقر: 126

احقاب: 126

فلق: 127

بخش هفتم: بیان مصداق.. 128

صراط: 129

غیر المغضوب علیهم و لا الضالین: 130

صبر: 131

قسط: 131

حبل الله: 132

سبیل الله: 132

سفیه: 133

طَول: 133

 

 

حسنات، سیئات: 133

فضل الله، رحمته: 134

تحیه: 134

مستضعف: 135

برهان، نور: 135

بهیمه، انعام: 136

باغ، عاد: 136

محصنات: 136

وسیله: 137

سُحت: 137

حَب، نوی: 137

نعمت الله: 138

انفال: 138

کلمات: 139

ذوی القربی: 139

قوه: 140

مؤمنین: 140

اذان: 140

عَرَض: 141

الصادقون: 141

قدم صدق: 142

سلام: 142

حسنی، زیاده: 142

سوء، فحشاء: 143

آیه: 143

ایام الله: 143

متوسمین: 144

نجم، علامات: 144

مبذر: 145

شجرة ملعونة: 145

مقاما محمودا: 146

وُد: 146

خبائث: 147

تفث: 147

الرجس: 148

بئر معطلة، قصر مشید: 148

اللغو: 148

برزخ: 148

عذاب: 149

خیر: 149

سوء: 149

لهو الحدیث: 150

انکر الأصوات: 150

فاحشة: 150

سبیل: 151

أمانة، إنسان: 151

اعمی، بصیر: 152

امام مبین: 152

جنب الله: 152

حسنة و السیئة: 153

حلیه: 153

تذکرة: 153

ابرار: 154

نعیم: 154

لاغیة: 154

نتیجه: 156

فهرست منابع: 157

تبیین موضوع

بحر عمیق و پرژرفای قرآن کریم، منبع وسیع و پایان ناپذیری از معارف و دانستنیهاست که برای دستیابی به آن و نوش کردن از آن، لازم است زبان قرآن، یعنی زبان عربی را فراگرفت. یکی از مهمترین و مؤثرترین عناصر هر زبان، واژگان و کلمات آن زبان است که برای فهم آن زبان باید آن­ها را به خوبی کنکاش کرد. بی­شک فهم صحیح و کامل معنای کلام قرآن، نیز متوقف بر فهم و درک صحیح و کامل معنای واژگان و کلمات آن است؛ هرچند شناخت مؤلفه­های دیگری چون اسالیب و ساختارهای زبان عربی نیز برای فهم آن لازم است. در مورد قرآن کریم به دلایل زیادی شناخت و درک معانیِ صحیح و دقیقِ کلمات و واژگان، اهمیتی صدچندان پیدا می­کند؛ از جمله اینکه قرآن، کلام بشر نیست بلکه سخن خداوند متعال است؛ و معارفی عمیق و مربوط به جهان ماوراء در آن مطرح شده است. برای دریافت و درک معانی صحیح واژگان قرآن و همچنین راهیابی به بطون و پرده های درونی کلام حق، لازم است که به سراغ استخراج معانی دقیق واژگان قرآن، از منابع اصیل و دست نخورده­ای برویم که حتی­الامکان نزدیک­ترین منابع به عصر نزول باشند تا دستخوش تغییرات و تطوراتی که در اثر گذر زمان زبان­ها بدان دچار می­شوند نشده­باشند و معنای کلمات در آن­ها عوض نشده باشد. سخن رسول اکرم (ص) و ائمۀ اطهار (ع) در این زمینه نه تنها از نزدیک­ترین منابع به عصر نزول هستند بلکه بر اساس روایت معروف «انما یعرف القرآن من خوطب به»[1] با مراجعه به کلام ایشان به سراغ کسانی رفته­ایم که مخاطبان اصلی قرآن کریم هستند و چه کسی بهتر از آنکه مخاطب سخنی بوده، می­تواند مراد گوینده را دقیق­تر، کامل­تر و بهتر عنوان کند.

از حضرات معصومین علیهم صلوات الله روایات زیادی در حوزۀ قرآن کریم و تفسیر کلام حق به ما رسیده است. و این بدان دلیل است که از همان ابتدا، مسلمانان برای فهم قرآن به ایشان مراجعه­کرده و سؤالات خود را مطرح می­نمودند. بسیاری از این سؤالات در مورد معانی و مفاهیم کلمات قرآن است و این مطلب، با توجه به اینکه سؤال­کنندگان، عرب­زبان بوده­اند و در همان صدر اول و نزدیک­ترین افراد به زمان نزول قرآن زندگی می­کرده­اند، خود اهمیت ویژه­ای دارد و جای بسی تأمل.

بر اساس آنچه مطرح شد، در عصر کنونی نیز، برای رهیافت به معانی و مفاهیم صحیح عبارات کلام حق، لازم است معنای اجزاء کلام یعنی کلمات و واژگان روشن شود؛ حال اگر در مورد معنای کلمات، روایاتی از معصومان

در دسترس باشد باید پس از اطمینان از اعتبار و صحت آن احادیث، به آن­ها رجوع کرده و باتوجه به آن­ها مراد خداوند را از آیاتش کشف نمود و اگر روایات صحیحی در دسترس نباشد، باید به همان معنا و مفهومی که در کتب لغتِ نزدیک به عصر نزول مطرح شده اعتماد کرد.

 

(بیان مسئله)………………………………………………………………………………………………………………………..2

1-  2 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)………………………………………………………………………………………6

1- 3 فرضیه پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………………..7

1-4 تعاریف علمی واژه ها………………………………………………………………………………………………………………………7

1-5 تعاریف عملی واژه ها………………………………………………………………………………………………………………..8

1-6 پیش فرض ها……………………………………………………………………………………………………………………………9

1-7 محدودیت های پژوهش……………………………………………………………………………………………………………..9

 

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

2-1 چهارچوب پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….11

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده ………………………………………………………………………………………………27

 

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 روش پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………42

2-3 نوع پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………………42

3-3 جامعه پژوهش…………………………………………………………………………………………….42

3-4 نمونه گیری……………………………………………………………………………………………….42

3-5 روش نمونه گیری……………………………………………………………………………………….42

3-6 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………43

3-7 محیط پژوهش…………………………………………………………………………………………….43

3-8 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………….43

3-9 اعتبار علمی یا روایی ابزار………………………………………………………………………………44

3-10 روش کاربردآوری داده ها…………………………………………………………………………….44

3-11 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………….45

3-12 ملاحظات اخلاقی………………………………………………………………………………………..47

 

فصل چهارم:نتایج پژوهش:

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………..49

4-2جداول و نمودارها…………………………………………………………………………………………50

 

فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها…………………………………………………………………………………..79

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………..87

5-3 کاربرد یافته ها……………………………………………………………………………………………89

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی……………………………………………………………………90

5-6 منابع ومأخذ……………………………………………………………………………………………….91

پیوست ها

فهرست جداول فصل چهار

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………….50

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس……………………………………………..50

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب BMI …………………………………………….51

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب تشخیص بیماری…………………………………51

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور……………………………52

جدول 4-6 : میانگین وانحراف معیار واحدهای مورد پژوهش بر حسب طول مدت بستری ، SOFA و          متغیر های فشاری :…………………………………………………………………………………………… 53

جدول 4-7 : میانگین وانحراف معیارIAP واحدهای مورد پژوهش بر حسب زوایای مختلف سر تخت                 به تفکیک دفعات اندازه گیری …………………………………………………………………………………54

جدول 4-8 : تغییرات IAP در سه وضعیت صفر ، 15 و30 درجه بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون

داخل شکمی …………………………………………………………………………………………………….56

جدول 4-9 : مقایسه میانگین وانحراف معیارIAP بر حسب گرو های سنی به تفکیک وضعیتهای             مختلف­سرتخت……………………………………………………………………………………………………….58

جدول 4-10 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب سن واحدهای مورد پژوهش…60

جدول 4- 11 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب جنس به تفکیک زوایای مختلف سر تخت..61

جدول 4- 12 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 بر حسب جنس …………………63

جدول 4- 13 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب گروه های BMI به تفکیک زوایای مختلف

سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….64

جدول  4-14: مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15-0 و 30-0 سر تخت بر حسب گروه های          BMI………………………………………………………………………………………………………………….66

جدول 4 – 15 : مقایسه اختلاف IAP در سه زوایه مختلف سر تخت بین گرو های BMI ………………..67

جدول  4 – 16 : مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب تشخیص بیماری به تفکیک زوایای مختلف سرتخت……………………………………………………………………………………………………………….68

جدول 4- 17 : مقایسه متوسط تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 – 0 سر تخت بر حسب تشخیص      بیماری………………………………………………………………………………………………………………..70

جدول 4 – 18: مقایسه میانگین وانحراف معیار IAP بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور به تفکیک زوایای مختلف  سر تخت……………………………………………………………………………………………………71

جدول 4 -19 : مقایسه تغییرات IAP بین زوایای 15- 0 و 30 -0 بر حسب مد دستگاه ونتیلاتور ………73

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی پیرسون متغیرهای IAP و تغییرات آن در زوایای مختلف سر تخت….74

جدول 4 – 21 : محدوده توافق و میزان خطای IAP  بین زوایای مختلف سر تخت………………………..75

فهرست نمودار های فصل چهار :

نمودار 4- 1 : تغییرات فشار داخل شکمی از زاویه صفر درجه به سمت زاویه 30 درجه …………………55

نمودار 4- 2 : تغییرات فشار داخل شکمی بر اساس درجه بندی هیپرتانسیون داخل شکمی در سه زاویه صفر ، 15 و 30 درجه …………………………………………………………………………………………….57

نمودار4_3 : روند  و مقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های سنی واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………..59

نمودار 4_4 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی  در زوایای مختلف بر حسب جنس واحدهای مورد

 

 پژوهش……………………………………………………………………………………………………………….62

نمودار 4 _ 5 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب گروه های BMI واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………65

نمودار 4 _ 6 : : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب تشخیص  بیماری واحدهای مورد پژوهش………………………………………………………………………………….69

نمودار 4 _ 7 : روند ومقدار تغییرات فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سر تخت بر حسب مد دستگاه  ونتیلاتور …………………………………………………………………………………………………………….72

نمودار 4 – 8 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 15 و 0 درجه سر تخت …………………………..76

نمودار 4 – 9 : محدوده توافق و میزان خطا بین زوایای 30 و 0 درجه سر تخت …………………………..77

بیان مسئله :

فشار داخل شکمی (  [1](IAPبه شکل فزاینده ای به عنوان یک عامل مهم  فیزیولوژیکی در بیماران بخش مراقبت ویژه مورد توجه قرار گرفته است (2،1). افزایش فشار داخل شکمی یک فرایند خاموش بالینی است که تا وقتی به طور کامل پیشرفت نکند تشخیص داده نمی شود .انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی (WSACS)[2] میزان بروز هیپرتاسیون داخل شکمی [3](IAH)در بیماران بخش­های مراقبت­ ویژه از               18درصد  تا8/58 درصد و در بیماران بدحال داخلی وجراحی 65 – 4/54 درصد بیان کرده است (2 ) . این دامنه وسیع در محیط های بالینی مختلف( جراحی یا داخلی ) ، وضعیت بیمار ( تروما ، سوختگی، بیماران بعد از عمل )  ، تنوع روش های اندازه گیری IAP و نیز عددی که برای تعریف هپیرتاسیون داخل شکمی انتخاب می شود ( 25-12 میلی مترجیوه ) متفاوت است (3).  از این رو  IAHبه عنوان یک سندرم دیسترس حاد تنفسی ((ARDS[4]  شکمی شناخته می شود(4). افزایش فشار داخلی شکمی نتایج و اثرات مختلف و مخربی برروی بافتهای اطراف و ارگانهای دیگر بدن دارد . اثر ایسکمیک وقتی IAP به 10 میلی متر جیوه و یا بیشتر برسد رخ می دهد .اما وقتی فشار به 20 میلی متر جیوه و بالاتر رسید ، آسیب ارگانی غیر قابل برگشت رخ می دهد سندرم کمپارتمان شکمی ایجاد می گردد (4،2) .

تحقیق رین تام[5] و همکاران نشان داد که میزان مرگ و میر درروز بیمارن مبتلا به IAH   بستری در بخش مراقبت ویژه در مقایسه با بیماران بدون ابتلاء به IAH در طی 28 روز  به ترتیب 9/37 در مقابل  1/19 و در طی 90 روز 7/53 در مقابل 8/35 بود ، IAH اولیه به عنوان عامل  خطر مستقل مرگ و میر شناخته شده است (5).

مطالعات نشان داده است که با پایش IAP در بیماران بستری در بیمارستان وبه بخصوص بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه طول مدت بستری بین 10 تا 13 روز کاهش پیدا می کند و بدنبال آن روازانه 2000 دلار صرفه جویی در هزینه های درمان می گردد. با درمان  و مراقبت به موقع و زود هنگام در بیماران  مبتلاء به IAH  به ازای هر بیمار مبتلاء 10000 تا 20000 دلار صرفه جویی خواهد شد (2).

یافته­ها در مطالعه کربز[6] نشان داد  که در بیماران تحت تهویه مکانیکی، تنظیم دستگاه تهویه  مکانیکی بخصوص ([7](PEEP باید با توجه به اثرات فشار داخل شکمی برروی قفسه سینه و کمپلیانس ریه ها انجام شود(6). از طرف دیگرفشار داخل شکمی افزایش یافته می تواند یک عامل پیش بینی کننده نارسایی ارگانی و میزان مرگ و میر در این بخش ها باشد (7،3).

اکثر بیماران بخش های مراقبت ویژه تحت تاثیر مانیتورینگ های مختلف همودینامیک مانند (CVP ([8] و ((CO[9] می باشند چیزی که اغلب به آن توجه نمی گردد این مسأله است که اندازه گیری های مختلف همودینامیک تحت تاثیر عوامل دیگری مثل تهویه مکانیکی وIAP می باشند (9،7،8 ) . علیرغم شیوع بالای IAH و اهمیت ACS و کنترل آن در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه ، اندازه گیری فشار داخل شکمی کمتر مورد توجه قرار گرفته است و این در حالی است که  اگر سندرم کمپارتمان شکمی و عوارض شدید آن رخ دهد تنها درمان جراحی برای کاهش فشار داخل شکمی کاربرد دارد . بنابراین تشخیص زود رس برای مداخله کافی و کنترل آسیب ضروری می باشد ( 3 ) .

بررسی و اندازه گیری فشار داخل شکمی همانند سایر بررسی های پارامترهای همودینامیک از وظایف پرستار بخش مراقبت ویژه است. کسب مهارت های پرستاری به منظور تشخیص بیماران در معرض خطر IAH اساسی و ضروری می باشد تا با مداخلات غیر جراحی زود هنگام به کاهش IAP و جلوگیری از بروز ACS کمک نماید. تحقیقات نشان داده است که  در 60-40 درصد  موارد معاینات بالینی در تشخیص  IAHدر مقایسه با اندازه گیری فشار داخل شکمی موفق نبوده است(10،11) . اندازه گیری سریال IAP  برای تشخیص و درمان IAH/ACS ضروری است زیرا حساسیت معاینه بالینی تنها 60درصد             می باشد (13،12).

به دلیل اهمیت IAH ، پرستاران باید به طور ویژه ای از فرایند اندازه گیری فشار داخل شکمی و جنبه های مختلف آن آگاه باشند . از طرفی اگر به این امر توجه نشود منجر به بروز اشتباه در سایر اندازه گیری همودینامیک خواهد شد  ( 16،14،15).

 

از این رو طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی ، اندازه گیری روتین در بیماران دارای دو یا چند عامل خطر مثل اتصال به تهویه مکانیکی ، ترانسفوزیون خون بیش از 10 واحد در 24 ساعت ، دریافت مایعات بیش از 5 لیتر در 24 ساعت ، پنومونی[10] ، سپسیس[11] و … باید هر 6-4 ساعت تا زمان حذف عامل خطر انجام شود(17) .

معمولاً وضعیت استاندارد مورد استفاده برای اندازه گیری فشار داخل شکمی صفر درجه می باشد.اما برای بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه این وضعیت می تواند عواقب  جبران ناپذیری از جمله پنومونی ، دیسترس تنفسی و … داشته باشد بخصوص وقتی که این اندازه گیری بصورت مداوم صورت گیرد. لذا چالشی که اغلب پرستاران بخش مراقبت ویژه با آن روبرو هستند این مسئله است که هنگام مانیتورینگ همودینامیک بیمار از جمله IAP نیاز است که بیمار حتماً در وضعیت طاقباز قرار گیرد؟(14)

پیشبرد راحتی و آسایش بیمار از طریق مداخلات پرستاری یک جزء جدایی ناپذیر از مراقبت پرستاری در بخش های ویژه است و از وظایف پرستاران می باشد. یکی از جنبه­های راحتی وآسایش بیمار برقراری وضعیت مناسب و راحت برای بیمار می باشد (18 ) .

شواهدی در مقالات درباره تاثیر وضعیت بدن  برروی اندازه گیری فشار داخل شکم وجود دارد ، اما تاثیر درجه ای که معمولاَ برای وضعیت های مختلف زاویه سرتخت در بیماران بخش های مراقبت ویژه استفاده می شود برروی فشار داخل شکم روشن نیست(19). اندازه گیری فشار داخل شکم در وضعیت صفر درجه که وضعیت مطلوب در بیماران بخش مراقبت ویژه نمی باشند ، باعث  می شود که فشار داخل شکم کمتر از میزانی که اغلب اوقات بیماران با آن روبرو هستند ،اندازه گیری گردد( 1،13،15 ).

از سوی دیگر عدم تحمل این وضعیت دربیماران با شرایط خاص منجر به افزایش کاذب IAP خواهد شد (12،11). تحقیقات در زمینه این بیماران، که تحمل چنین وضعیتی را ندارند همانند بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ، سندرم دیسترس تنفسی ، سپسیس یا جراحی به اندازه کافی در دسترسی نمی باشد(13). علاوه بر آن قرار گرفتن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت بدون بالا آوردن سرتخت حتی برای مدت کوتاه با هدف اندازه گیری فشار داخل شکمی خطر پنومونی­ آسپراسیون را افزایش می­دهد. این وضعیت برخلاف خط مشی­های توصیه شده مرکز کنترل بیماریها برای پیشگیری از این عارضه می باشد در اصول توصیه شده در بیماران بخش های مراقبت ویژه تاکید می­شود تادر صورت عدم ممنوعیت درهمه­زمان ها حداقل30 درجه ­افزایش سرتخت وجود داشته باشد . علت این امر شواهد­ی­ از کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور است واینکه این وضعیت میزان بروز زخم های فشاری را کاهش می دهد  (14). بنابراین درک تاثیر وضعیت بدن بر اندازه گیری فشار داخل شکمی مهم است بطوریکه اندازه های فشار داخل شکمی می تواند به شکل مناسبی تفسیر گردد (20) .

برخی از مطالعات نشان داده اند که با افزایش سر تخت بیش از 20 درجه فشار داخل شکمی به شکل معنی داری افزایش پیدا خواهد کرد (12) و نیز در مواردیکه بیمار در معرض خطر کمپارتمان شکمی قرار دارد و فشار داخل شکمی بیش از 20 میلی مترجیوه می باشد ، فشار داخل شکمی می تواند در وضعیت نیمه نشسته اندازه گیری گردد(1). همچنین تحقیقات نشان داده اند که ارتباط فشار داخل شکمی و زاویه سر تخت در مردان و بیماران با شاخص توده بدنی بالاتر معنی دار تر بوده است(19،20) .

ثبات وضعیت بیمار از یک اندازه گیری تا اندازه گیری بعدی در روش اندازه گیری متناوب فشار داخل شکمی در صحت آن برای تصمیم گیری بالینی اهمیت دارد . تغییر وضعیت های مختلف در فواصل اندازه گیری فشار داخل شکمی بر صحت میزان اندازه گیری شده تاثیر گذار است و می تواند در تصمیم گیری بالینی اختلال ایجاد نماید ( 2 ) .

مطالعات بیشتر در این زمینه این امکان را خواهد­­ داد تا در تکنیک اندازه گیری فشار داخل شکمی در زوایای مختلف سرتخت بدون آنکه بیمار در وضعیت صاف (صفر درجه) و عوارض بالقوه آن قرار داده شود ، تصحیحی صورت گیرد و همچنین­ از آنجائیکه ACS برمبنای اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صاف تعریف می شود ، برای اینکه وضعیتی غیر از  صفر درجه  برای اندازه گیری فشار داخل شکمی استفاده شود نیاز به مطالعات بیشتری است (11). انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی یکی از توصیه ها و پیشنهادات برای پژوهش و تحقیق درباره روش اندازه گیری فشار داخل شکمی و تاثیر وضعیت بدن بر روی اندازه گیری IAP  بیان کرده است (17) .

ازآنجائیکه عوارض ناشی از وضعیت صفر درجه در برخی موارد مانع از انجام اندازه گیری IAP          می شود ، لذا پژوهش­های متعددی در مورد درجه زاویه سرتخت که کمترین تفاوت را با اندازه گیری فشار داخل شکمی در وضعیت صفر درجه دارد لازم به نظر می رسد . برخی از محققین بیان می کنند که تعیین معیار های اصلاح شده فشار داخل شکمی اجازه می دهد که بتوان فشار داخل شکمی را در وضعیت های نیمه نشسته تفسیر کرد(20) . آنچه در مراقبت از بیماران مهم بوده این است که سعی شود مراقبت ها به گونه­ای انجام گردد که حداقل عوارض احتمالی را برای بیماران به دنبال داشته باشد و نیز در عین حال با حفظ راحتی و آسایش بیمار مانیتورینگ بیمار دقیقاً منعکس کننده وضعیت واقعی او باشد (2) .

با توجه به اینکه اندازه گیری فشار داخل شکمی به صورت استاندارد و معمول در وضعیت صفر درجه انجام می شود و از طرفی اندازه گیری فشار داخل شکمی دربیماران بخش مراقبت ویژه با داشتن عوامل خطر متعدد و اثرات آن بر روی وضعیت بیمار امری لازم الاجراء به شمار می رود و نیز عدم تحمل قرار گیری بیماران دراین وضعیت مانعی درجهت این امر به شمار می رود ، پژوهشگر به دنبال درجه­ای از زاویه سر تخت است که کمترین تغییر را در وضعیت بیمار و میزان فشار داخل شکمی ایجاد می­نماید. این درجه با توجه به مطالب ذکر شده متفاوت است. با توجه به­اینکه همانند سایر شاخص­های همودینامیک اندازه­گیری فشار داخل شکمی­از­ وظایف و مسئولیت­های پرستار بخش مراقبت ویژه محسوب می شود (2) و تاکنون نیزدر کشور ایران تحقیقی در این زمینه انجام نشده است لذا پژوهشگر برآن شد تا به بررسی تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت های مختلف پرداخته و به وضعیت مناسب برای اندازه گیری فشار داخل شکمی دست یابد تا شاید این یافته ها بتواند در ارتقاء کیفیت مراقبت بیماران در بخش های مراقبت ویژه ممورد استفاده قرار گیرد.

اولین بار کلمه « توریست » به معنای گردشگر در سال 1772 میلادی به کار برده شده است. این کلمه از ریشه لاتین (tour) و به معنای گردش  و سفر است. این واژه بعدها نام یکی از بزرگترین صنایع جهان را به خود اختصاص داد. صنعتی که در سال 2011 چیزی بالغ بر 988 میلیون نفر از آن بهره مند شده اند که این خود برابر یک ششم جمعیت جهان است(جمشیدی،1385،ص4) .

در شرایط خاص امروزی جامعه ما صنعت گردشگری در بعد انسان گرایانه خود به دنبال افزایش سطح شادابی و نشاط عمومی و کاهش تنش های عصبی وکمک به سلامت آحاد جامعه است تا به نحوی پیشرفت جامعه ایرانی را سرعت ببخشد. در این اثر با درک ضرورت و اهمیت این مساُله سعی شده تا با معرفی نوع جدیدی از نگرش به پتانسیل های موجود در سطح کشور به نام گردشگری با دوچرخه به عنوان ارزانترین و ساده ترین و در دسترس ترین وسیله نقلیه غیر موتوری که پرچم دار حمل و نقل سبز است هم راه کاری برای افزایش میزان گردشگری و سفرهای روزانه در طول ایام سال ارائه شود و هم به حل مشکلات ترافیکی و بحث آلودگی صوتی و هوای کلان شهر گردشگرپذیر اصفهان کمک کرده باشد.

گردشگری با استفاده از دوچرخه همچون شاه کلیدی برای باز کردن قفل معضلات نوین زندگی شهری و صنعتی است که درعین حال که آسان و در دسترس بوده و هست هیچگاه بصورت علمی و با نگاه کارشناسانه به آن در سطح کلان سیاست گذاری های شهری و گردشگری نگریسته نشده است(مرکز مطالعات شهری اصفهان،1390، 1).

از دیدگاه تخصصی گردشگری که بیشتر ابعاد اقتصادی محصولات و خدمات گردشگری را مورد بررسی قرار می دهد قضییه کمی متفاوت خواهد بود، یعنی با در نظر گرفتن عوامل تأثیرگذاری همچون قیمتهای حاملهای انرژی، هزینه های گزاف خرید و نگهداری از خودرو، نیاز به جای پارک و هزینه ساخت پارکینگ و میزان اشغال زمین برای ساخت آن و آثار زیانبار ناشی از آلودگی هوا و ترافیک بر روی میزان جذابیت فضاهای گردشگری برای گردشگران و شهروندانی که قصد انجام گردش در شهرها را دارند می توان اشاره کرد. از این رو توسعه گردشگری با دوچرخه از طرفی خود عاملی دارآمدزا و از طرف دیگر عاملی برای جلوگیری از کاهش درآمدهای گردشگری به علت آلودگی و مشکلات ترافیکی در کلان شهر اصفهان خواهد بود (کاظمی،1389،22).

از آنجایی که این تحقیق یک پژوهش به صورت مطالعه تطبیقی  است با گزینش کشور هلند به عنوان پیشگام ترین کشور در زمینه گردشگری با دوچرخه سعی در قیاس و الگوبرداری از این کشور شده است. به علت گستردگی زیاد کشور ایران و تنوع آب و هوایی زیاد با انتخاب دو شهر نمونه گردشگری اصفهان در ایران و آمستردام در هلند که تشابهات بیشتری با هم دارند دست به مطالعه موردی با جزییات دقیق تر زده و با بررسی پتانسیل ها و موانع  شهر اصفهان در زمینه گردشگری با دوچرخه در نهایت راهکارهایی کاربردی ارائه خواهد شد.

2-1- بیان مسئله

 بر اساس گزارش سازمان WTO تعداد گردشگران جهان سالانه 3/4 درصد و درآمدهای ناشی از آن 6 درصد رشد دارد و در سال 2020 این جمعیت به 6/1میلیارد نفر خواهد رسید. اما متأسفانه تعداد گردشگران و حجم درآمدهای ایران از بازار بزرگترین و پر درآمدترین  صنعت روز جهان مبالغی بس ناچیز است و حتی 1 درصد کل درآمد و گردش مالی صنعت گردشگری جهان را هم به خود اختصاص نداده است (ایوبی،1389،4).

حال اگر پتانسیل کشور ایران در زمینه گردشگری را که در رده بندی جهانی رتبه نهم را به خود اختصاص داده با رتبه درآمدی این بخش

 

 قیاس کنیم از تعجب حیران می شویم. از آنجایی که صنعت گردشگری صنعتی بسیار گسترده است و انواع گوناگونی را شامل می شود در این پژوهش به بررسی موضوع  گردشگری دوچرخه از منظر اکوتوریسم، گردشگری ورزشی، گردشگری هیجانی و گردشگری شهری- سلامت پرداخته می شود. طبق آمار بیشترین و وسیع­ترین رشد در میان شاخه­های مختلف توریسم در بخش اکوتوریسم رخ داده است و رشد این بخش بین 10 تا 30 درصد خواهد بود (قریشی،1384،45) .

کشور ایران پتانسیل بسیار بالایی در زمینه اکوتوریسم دارد و دارای جایگاه پنجم به لحاظ پتانسیل های اکوتوریستی است به همین دلیل توسعه این نوع گردشگری که با انواع دیگر گردشگری همچون گردشگری ورزش و سلامت هم تا حد زیادی هم پوشانی دارد می تواند باعث بهبود جایگاه و درآمد صنعت گردشگری در ایران شود. از آنجایی که یکی از ابعاد مهم گردشگری حمل و نقل است به همین دلیل استفاده از وسایل نقلیه غیر موتوری با آلایندگی کم بخشی از مسائلی است که گردشگری طبیعت محور یا اکوتوریسم به آن اهمیت بالایی می­دهد. با بالا گرفتن مسائل زیست محیطی و افزایش طرفداران گردشگری سبز موضوعاتی همچون استفاده از وسایل نقلیه با آلایندگی کم همچون دوچرخه که در عمل وسیله ای بدون آلودگی است به مسائل روز دنیای گردشگری مدرن اکوتوریسم بدل شده است. یکی از بهترین و سالم­ترین وسایل حمل و نقل دوچرخه است که از نظر مصرف انرژی با صرفه­ترین وسیله نقلیه موجود در جهان است(آل ابراهیم،1380, 1).

 پیمایش مسافتی 10 کیلومتری با دوچرخه مستلزم مصرف 200 کالری انرژی است که حدوداً مقدار انرژی موجود در یک پیمانه برنج است. برای انجام همین سفر با اتومبیل 1115 کالری انرژی مصرف می­شود که معادل انرژی موجود در یک لیتر بنزین است. علاوه بر این منفعت، دوچرخه نقش غیر قابل انکاری در توسعه فعالیت­های گردشگری، کاهش آلودگی صوتی و هوا، کاهش ترافیک، کاهش نرخ اشغال فضا برای خیابان­ها و پارکینگ­ها و تسهیل رفت و آمد شهری و بهبود وضعیت عمومی سلامت اجتماعی، بالارفتن میزان سرزندگی افراد می­شود(مهندسین مشاور گذرراه،1384،29).

طبق آمار رسمی اعلام شده میزان استفاده از دوچرخه و اهمیت گردشگری با دوچرخه در بسیاری از کشورهای جهان رشد معناداری کرده است به طوری که دیگر دوچرخه سواری به عنوان یک فعالیت محدود ورزشی تفریحی و یا یک وسیله نقلیه کند تلقی نمی گردد. در کشورهای پیشرفته ای همچون هلند، بلژیک، نروژ، سوئد، فرانسه، آلمان، ایتالیا و انگلیس که همگی از کشورهای پیشرفته و مرفه جهان با زیرساخت های حمل و نقل جاده ای پیشرفته و اتومبیل های راحت و کم مصرف و کم آلاینده هستند درصد استفاده از دوچرخه بسیار بالاست, این در حالیست که آمار استفاده از دوچرخه در ایران چیزی کمتر از 4 درصد است(حکیمی،1384،14).

مطالعات نشان می­دهد که امروزه سهم دوچرخه از سفرهای محلی در کشور هلند 37 درصد، دانمارک 25درصد، آلمان 21درصد و سوئد 19درصد است. در این کشورها افراد نه از روی ناچاری، بلکه به انتخاب خویش این وسیله نقلیه سالم مفید و باصرفه را در سفرهای خود انتخاب می­کنند(حاتمی­نژاد و اشرافی،1388, 46). 

با توجه به اینکه گردشگری با دوچرخه از انواع گردشگری خارج از فضای بسته تلقی می گردد از عواملی چون الگوهای آب و هوایی متوسط دمای هوا، وضعیت توپوگرافیک و عوامل انسان شناختی فرهنگی بسیار متأثر است. با آنکه کشور هلند در عرض های شمالی تری از ایران واقع شده است و برای مثال شهری همچون آمستردام دارای متوسط دمایی 10 درجه پایین تر از شهر اصفهان است اما درصد استفاده از دوچرخه و گردشگری با دوچرخه در آن قابل قیاس با شهر اصفهان نیست همین تفاوت با وجود پتانسیل های متعدد طبیعی و تاریخی آب و هوایی به لحاظ متوسط دمای بالاتر در شهر اصفهان این سوال را در مورد علل این تفاوت ها در ذهن به وجود آورد که نگارنده با انجام یک مطالعه تطبیقی به دنبال یافتن پاسخ مناسب و ارائه راه کارهایی برای دستیابی به جایگاه مطوب شهر اصفهان در این زمینه است.

3-1- اهمیت و ضرورت انجام تحقیق

ورود دوچرخه به عنوان یک وسیله نقلیه غیر موتوری در کشورهای اروپایی و آمریکایی به عرصه گردشگری نوع جدیدی از گردشگری را به عنوان ” گردشگری با دوچرخه” ایجاد نموده است.  این نوع از گردشگری هم پوشانی زیادی با انواع دیگر گردشگری همچون گردشگری طبیعت گردی، گردشگری ورزشی, گردشگری سلامت, گردشگری شهری و گردشگری هیجانی دارد و به نوعی یک راه حل برای کاهش معضلات ترافیک و آلودگی هوا در کلان شهر هاست. انتظار می­رود تا یک دهه دیگر، شمار طبیعت­گردانی که دغدغه مسائل زیست محیطی دارند که اکنون حدود 7 درصد کل توریست­های جهان را تشکیل می­دهد به بیش از 30% برسد(تولایی،1386،31-30).

از آنجایی که اکوتوریسم ارتباط گسترده­ای با گردشگری با دوچرخه دارد، افق در پیش روی گردشگری با دوچرخه افق بسیار روشنی است. در کشورهای صنعتی همچون هلند که گردشگری به عنوان یک مجموعه کل بین 4 تا 6 درصد تولید داخلی را به خود اختصاص می­دهد گردشگری با دوچرخه هم نقش عمده ای در بازار گردشگری دارد به نحوی که نماد[2] تبلیغاتی گردشگری هلند شامل”دوچرخه،  لباس های رسمی و گلهای تازه ” است که خود نشان دهنده اهمیت دوچرخه در صنعت گردشگری هلند می باشد(کیانژاد،1383،9).

گردشگری ورزشی بین 1تا 2 درصد از تولید ناخالص داخلی کشور هلند را تشکیل می­دهد. کشور هلند با دارا بودن بالاترین نرخ استفاده از دوچرخه در حمل و نقل شهری و برون شهری  و بالاترین میزان پذیرش عمومی دوچرخه به عنوان یکی از بهترین کشورهای جهان در حوزه گردشگری با دوچرخه تلقی می­گردد،این در حالیست که ایران دارای پتانسیل­های گردشگری گسترده­ای است و گردشگری با دوچرخه  دارای بازار بکر و دست نخورده ای در صنعت گردشگری ایران است ولی با این حال فعالیت تحقیقاتی خاصی در این زمینه انجام نشده است. این پژوهش قصد دارد تا با بررسی و قیاس مولفه­هایی چون میزان احترام به حقوق دوچرخه سواران و دیگر عناصر فرهنگی به عنوان زیر ساخت های فرهنگی و پتانسیل­های جغرافیای طبیعی و پارامترهای شهرسازی کشور به صورت مطالعه موردی در شهر اصفهان با کشور هلند و شهر آمستردام راهکارهای علمی-عملی مناسبی را ارائه نماید. 

در نهایت می توان گفت ضرورت در بهبود وضعیت جاذبه های نوین گردشگری در شهر اصفهان و افزایش آمار گردشگران داخلی و خارجی که در رونق اقتصادی مفید به فایده خواهد بود و کمک شایانی هم به اصلاح رفتار شهروندان در رفت و آمدهای روزانه را دلایل عمومی احساس ضرورت نگارنده در جمع آوری مطالب این اثر بیان نمود. با توجه به سند توسعه ملی در افق سال 1404 یکی از اهداف دولت در زمینه حمل و نقل,دست یابی به جایگاه حداقل20 درصدی استفاده از دوچرخه به عنوان یک وسیله نقلیه ارزان، پاک و راهبردی است که رسیدن به این هدف همپوشانی زیادی هم با سیاست های حوزه گردشگری برای دستیابی به جایگاه اول منطقه ای در زمینه میزان گردشگر ورودی به کشور و تأمین حداقل25% درآمد غیر نفتی کشور از طریق صنعت جهانگردی دارد(همان,12).

در این پایان­نامه تلاش می­شود تا تأثیرات اختراع و بکارگیری دوچرخه در زندگی روزمره و آثار مضاعف­ساز آن در افزایش درآمدهای گردشگری کشور هلند، تشابهات و تفاوت­های شهرهای اصفهان و آمستردام در این زمینه با استفاده از نرم افزار spss برای تحلیل نتایج آماری پرسشنامه ها ارائه و راهکارهای مناسبی برای بهبود صنعت گردشگری در شهر اصفهان ارائه  گردد.

4-1- اهداف تحقیق(اصلی و فرعی و کاربردی)

1-4-1- اهداف اصلی

1) بررسی و مطالعه تطبیقی چالش ها و عوامل تأثیر گذار بر روی میزان گرایش شهروندان به استفاده از دوچرخه در شهر اصفهان در قیاس با شهر آمستردام و ارائه راهکارهایی برای توسعه گردشگری با دوچرخه در شهر اصفهان.

2) رسیدن به این آگاهی که هرکدام از عوامل اقلیمی، زیست محیطی، اقتصادی، فرهنگی- زیر ساختی و قانونی و میزان امنیت دوچرخه و ایمنی دوچرخه سوار در شهر اصفهان در قیاس با شهر آمستردام تا چه میزان و به چه نحوی بر تمایل گردشگران به استفاده از دوچرخه به عنوان وسیله جایگزین وسایل نقلیه موتوری در سفر و استفاده از آن تأثیرگذار خواهد بود.

3) ارائه راهکارهایی برای ترویج اکوتوریسم ، گردشگری ورزشی- هیجانی و گردشگری شهری با استفاده از دوچرخه در شهر اصفهان به عنوان پایتخت گردشگری ایران با محوریت فضاهای پیرامون رودخانه زاینده رود و همچنین فضاهای تاریخی بافت مرکزی شهر و مسیرهای دوچرخه در خیابان های چهارباغ عباسی، چهارباغ خواجو و پارک کوهستانی صفه.

2-4-1- اهداف فرعی

1) ارائه راهکارهایی برای توسعه گردشگری دوچرخه به عنوان  عاملی مضاعف­ساز در ایجاد درآمد و اشتغال­زایی در بخش گردشگری شهری برای کمک به ایجاد گردشگری پایدار در ایران و به طور خاص در شهر اصفهان .

 2) ارائه راهکارهایی برای ترویج فرهنگ گردشگری با دوچرخه در میان گردشگران داخلی و خارجی برای تغییر نقطه نظر شهروندان ایرانی و اصفهانی نسبت به استفاده بیشتر از دوچرخه .

3-4-1- اهداف کاربردی

1) گسترش گردشگری با دوچرخه به عنوان نوعی از گردشگری سبز با هدف کاهش آثار منفی زیست محیطی ناشی از استفاده از وسایل نقلیه موتوری و کاهش آلودگی های هوای کلان شهر اصفهان وکم کردن حجم گره های ترافیکی در بافت تاریخی که آثار منفی بر روی گردشگران دارد.

 2) ایجاد فضاهای انسان گرایانه شهری با ایجاد زیر ساخت های  مورد نیاز برای استفاده بیشتر از دوچرخه برای گردشگران و بازدیدکنندگان داخلی و خارجی با هدف افزایش  تاُثیر مثبت حاصل دیدار از شهری آرام و زیبا و تمیز با مردمانی با فرهنگ متعالی .

4-4-1- استفاده کنندگان از نتایج تحقیق

مدیران شهرداری اصفهان؛ مدیران و برنامه­ریزان صنعت گردشگری؛ سازمان میراث فرهنگی، گردشگری و صنایع دستی؛ محققان و دانشجویان صنعت مهمان نوازی و گردشگری؛ سرمایه گذاران صنعت گردشگری؛ محققان و علاقه­مندان به موضوع دوچرخه سواری و ورزش های عمومی، مدیران بخش حمل و نقل درون شهری , فعالان اقتصادی و آژانس های گردشگری فعال در زمینه اکوتوریسم و گردشگری ورزشی.

[1]- Cycle tourism

[2] -Motto

[3] – Bicycles،Apparel,Fresh Vegetables

[1]-  Out door

[1]-  Tourist

[2]-  Cycle tourism