. 32

2-2       مطالعات در زمینه راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 33

2-3       تکالیف ثانویه. 34

2-4       راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 39

2-5       مطالعات در زمینه بررسی هم آهنگی بین مفصلی حین راه رفتن در سالمندان. 45

2-6       آزمون ها، پارامترها و ایزارها: 46

2-7       یافته ها: 47

مواد و روش ها ……………………………………………………………………………………………. 49

3-1       نوع مطالعه: 50

3-2       جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گیری و گروه بندی: 51

3-3       معیارهای ورود به مطالعه: 51

3-4       حجم نمونه: 52

3-5       ابزار و روش های گردآوری اطلاعات: 52

3-6       روش انجام کار: 56

3-7       روش تحلیل داده های راه رفتن: 61

3-8       روش های آماری تجزیه تحلیل داده ها: 66

3-9       ملاحظات اخلاقی: 67

نتایج… 69

4-1       نتایج بررسی تکرار پذیری آزمون-باز آزمون. 71

4-2       بررسی ویژگیهای توصیفی متغیرهای زمینه ای و روابط بین سگمانی اندام های تحتانی.. 72

4-3       بررسی نتایج  حاصل از آنالیز تفاوت ها در DP و MARP تحت تاثیر سه عامل گروه، بار شناختی و سرعت راه رفتن. 83

4-4       بررسی نتایج  حاصل از آنالیز تفاوت ها در نمره عملکرد شناختی تحت تاثیر دو عامل گروه و سرعت راه رفتن. 93

4-5       نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره های پرسشنامه ها و آزمون های عملکردی 97

4-5-1          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره پرسشنامه FES. 97

4-5-2          همبستگی بین پارمترهای راه رفتن و زمان آزمون TUG.. 97

4-5-1          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی BBS. 98

4-5-2          همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی در هر یک از گروه های سالمند …………………………………………………………………………………………………………………. 99

بحث و نتیجه گیری… 101

5-1       تغییر پذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………….. 103

5-1-1          تاثیر سالمندی و سابقه زمین خوردن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………………………………………………………………………………. 103

5-1-2             تاثیر تکلیف دوگانه بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……….. 106

5-1-3             تاثیر سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……… 110

5-2       اجرای عملکرد شناختی. 112

5-2-1          تاثیر سالمندی بر اجرای عملکرد شناختی.. 112

5-2-1          تاثیر سرعت بر اجرای عملکرد شناختی.. 113

5-3       همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و آزمون های تعادل و تحرک عملکردی.. 115

5-4       محدودیت ها: 117

5-5       پیشنهادات: 118

پیوستها.. 119

منابع …………………………………………………………………………….. 136

فهرست تصاویر

عنوان                                                                                                                                 شماره صفحه

تصویر ‏1‑1 نمودار رشد جمعیت سالمندی در ایران بین سال های 1996 تا 2009.. 3

تصویر ‏1‑2 ‏  هرم سنی جمعیت ایران در سال های 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت) 4

تصویر ‏1‑3  نمودار فراوانی زمین خوردن در سالمندان. 5

تصویر ‏1‑4 نرخ بستری شدن در بیمارستان در گروه های سنی مختلف… 6

تصویر ‏1‑5 ‏چرخه معیوب زمین خوردن و ترس از آن. 7

تصویر ‏1‑6   ‏ مرزهای پایداری در تکالیف ایستادن، راه رفتن و نشستن.. 9

تصویر ‏1‑7  ‏ نقشه فاز حرکات مفصل ران طی سه گام راه رفتن.. 18

تصویر ‏2‑1 فراوانی کاربرد تکالیف شناختی در مطالعات پیشین.. 38

تصویر ‏2‑2 سیستم GAITRite. 39

تصویر ‏2‑3  نمونه ای از حسگرهای اینرشیال در بررسی های کنترل حرکت… 40

تصویر 3-1 محیط آزمایشگاه تحلیل حرکت ……………………………………………………………………………… 56

تصویر ‏3‑2 محل قرارگیری مارکرها 58

تصویر 3-3  فرد مورد آزمون حین انجام تکلیف راه رفتن……………………………………………………………….60

تصویر 3-4  داده های خام سیستم تحلیل حرکت Qualisys…………………………………………………………….60

تصویر ‏3‑5 نقشه ی فاز. 61

تصویر ‏3‑6 زاویه فاز. 622

تصویر ‏3‑4  – منحنی mean ensemble فاز نسبی.. 64

تصویر 4-1 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه  بر میانگین های  DP ………………………………………..86

تصویر 4-2 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه  بر میانگین های MARP …………………………………..87

تصویر 4-3 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های  DP ……………………………………88

تصویر 4-4 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی  بر میانگین های MARP ……………………………89

تصویر 4-5 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های  DP  …………………………..90

تصویر 4-6 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های MARP …………………….91

تصویر 4-7 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی گروه بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچیده (ب) …………………………………………………………………………………………………………………………94

تصویر 4-8 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی سرعت راه رفتن بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچده (ب)……………………………………………………………………………………………………….95

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                                 شماره صفحه

جدول ‏1‑1 ‏ عوامل خطرآفرین زمینه ساز زمین خوردن در سالمندان. 8

جدول ‏2‑1 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 35

جدول ‏2‑2 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 37

جدول ‏2‑3  پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 42

جدول ‏3‑1 جدول متغیرها 68

جدول ‏4‑1 آمار توصیفی متغیرهای زمینه ای در  سه گروه جوانان و سالمندان بدون سابقه زمین خوردن و با سابقه زمین خوردن  73

جدول ‏4‑3 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی  اندام تحتانی در سالمندان بدون سابقه زمین خوردن (20 نفر) 77

جدول ‏4‑4   میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان با سابقه زمین خوردن (12 نفر) 80

جدول ‏4‑5  تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر DP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA.. 84

جدول ‏4‑6 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر MARP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA   85

جدول 4-7 فراوانی شرکت کنندگان، میانگین نمرات عملکرد شناختی در گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن ………………………………………………………………………………………………………..91

‏‏ جدول 4-8 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر نمره عملکرد شناختی ساده و پیچیده بر اساس آزمون ANOVA ………………………………………………………………………………………………………………..91

جدول 4-9 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی Berg Balance Scale  ………………………………………………………………………………………………………………………………..97

جدول 4-10 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی Berg Balance Scale و Timed Up and go در سالمندان با سابقه زمین خوردن ……………………………………………………………………………………………………………………………………………99

1-1    سالمندی

سالمندی بخشی از فرایند زیستی است که تمام موجودات زنده از جمله انسان را در بر می گیرد. از دیدگاه زیست شناسی، پیری عبارت است از تغییرات زیستی که در نحوه حیات موجود زنده و در طول زمان ظاهر می شود. این تغییر با کاهش ظرفیت انطباق فرد با شرایط ناگهانی و ناتوانی در ایجاد تعادل مجدد همراه بوده و به تدریج دگرگونی هایی را در ساختار و عملکرد اعضای مختلف بدن فرد به وجود می آورد (1-2). جمعیت شناسان آغاز سن پیری و دوران سالخوردگی را از روی گروه های سنی تعیین می نمایند. این تقسیم بندی معمولاً به دو صورت انجام می گیرد. نخست، گروه های سنی 9-0، 59-10، و 60 سال به بالا؛ دوم گروه های سنی 14-0، 64-16، و 65 سال به بالا. با توجه به گروه بندی های مذکور، به ترتیب سنین 60 و 65 سالگی آغاز سالخوردگی محسوب می گردند. اگرچه در كشورهای پیشرفته، با توجه به افزایش امید به زندگی، ملاک دوم یعنی 65 سالگی به عنوان سن شروع سالمندی تعیین شده است اما از آنجاكه سازمان بهداشت جهانی نگاه كلی به تمام كشورها دارد، سن سالمندی را 60 سال به بالا می داند(3-5). سالخوردگی جمعیت یک فرایند شناخته شده به عنوان پیامد «انتقال جمعیت شناختی» است که در آن باروری و مرگ و میر از سطوح بالا به سطوح پایین کاهش می یابند. مهم ترین عوامل موثر بر سالخورده شدن جمعیت، عبارتند از کاهش مرگ و میر، کاهش اساسی و مستمر باروری و به طبع آن کاهش رشد جمعیت، افزایش امید به زندگی و سطح بهداشت و درمان؛که باعث تغییرات اساسی در ساختار سنی جمعیت اکثر جوامع از جمله ایران شده است(2-3, 5).

در قرن بیست و یکم شاخص امید به زندگی در بدو تولد برای جهانیان از مرز 66 سال عبور کرده است و انتظار می رود که جمعیت جهان ظرف 50 سال آینده به طور قابل ملاحظه ای به سمت پیری پیش رود. هر سال 7/1 درصد به جمعیت جهان افزوده می شود، ولی این افزایش برای جمعیت 65 سال و بالاتر، 5/2 درصد است. این فاصله، ترکیب سنی جمعیت جهان را به سوی سالمند شدن سوق می دهد و پیش بینی  می شود که تا سال 2050 میلادی جمعیت سالمندان، از 16 به 28 درصد کل جمعیت رشد نماید (6-7). کشور ما ایران نیز از این تغییر جمعیتی بی نصیب نبوده است. همگام با رشد جمعیت سالمندان دنیا، جمعیت ایران نیز به سوی سالمندی سوق می یابد به نحوی که پیش بینی می شود که تا سال 1405، سالمندان ایران حدود 11 درصد کل جمعیت کشور را تشکیل دهند(8). شاخص های آماری نشان می دهند که روند پیر شدن جمعیت در کشور ما نیز آغاز شده است و پیش بینی می شود که در فاصله 20 ساله 1340 تا 1405 به میانه سنی جمعیت کشور 10 سال افزوده شود. آمار و ارقام حاصل از سرشماری عمومی نفوس مسكن نشان می دهد كه تعداد جمعیت سالمندان ایران در دهه های اخیر در حال افزایش بوده و نسبت جمعیت سالمند كشور سال های 1335 تا 1385 از آهنگ یكنواختی برخوردار نبوده است. جمعیت سالمندان  ایران( سنین 60 ساله و بیشتر)  از 1173679 نفر در سال 1335 به 5121038 نفر در سال 1385 رسید. به عبارت دیگر جمعیت سالمند كشور در دوره 50 ساله مورد بحث 4/4 برابر افزون گشته در حالی كه جمعیت كل كشور در همین دوره 3/7 برابر شد. بدیهی است كه از جمله عوامل موثر در افزایش جمعیت سالمند در سال 1385 افزایش امید به زندگی و كاهش سطح باروری در دو دهه اخیر بوده است. پیش بینی می شود كه در فاصله سالهای 1375 تا 1404 جمعیت سالمندی در ایران 67/6 درصد كل جمعیت به حدود 11 درصد افزایش یابد (1, 5).

بر اساس مستندات سازمان بهداشت جهانی سالمندان به سه گروه سنی 60 تا 69 سال «سالمند»، 70 تا 79 سال «سالمند سالخورده»، و بالای 80 سال « سالمند سالخورده تر» تقسیم می شوند (3). نسبت درصد سالمندان، سالمندان سالخورده و سالمندان سالخورده تر به کل سالمندان در سال 1335 به ترتیب برابر با 62، 5/26 و 5/11 درصد، در سال 1345 برابر 62،27 و 11 درصد، در سال 1355 برابر 53، 33 و 14 درصد، در سال 1365 برابر 5/65، 5/20 و 14 درصد، در سال 1375 به ترتیب برابر 62، 30 و 8 درصد، و در سال 1385 برابر 52، 5/35 و 5/12 درصد بوده است.  در دوره زمانی 10 ساله از سال 1375 تا 1385، جمعیت 60 سال و بالاتر، 5/2 درصد در سال رشد داشته، در حالی که گروه سنی 70 سال و بالاتر 5 درصد و گروه سنی 80 سال و بالاتر، 8 درصد رشد داشته اند. همچنین به دلیل بالا رفتن امید به زندگی طی سال های 85-1375، رشد جمعیت سالمندان 70 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 60 سال و بالاتر، و رشد جمعیت سالمندان 80 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 70 سال و بالاتر ، بیشتر بوده است. چنانکه مشاهده می گردد یک نکته قابل توجه در این فرایند، سالخورده تر شدن جمعیت سالمند است. برای بیشتر کشورها مخصوصاً ایران صرف نظر از موقعیت جغرافیایی یا مرحله توسعه، گروه سنی 80 سال و بالاتر رشد بالاتری از گروه های سنی جوان تر سالمند دارد. تصویر 1-2 هرم سنی جمعیت ایران را به ترتیب در سال های 1995، 2000 و پیش بینی سال های  2025 و 2050 را نمایش می دهد که مقایسه این تصاویر با یکدیگر  به خوبی فرایند افزایش سالخوردگی جمعیت را در کشور ما نمایان می سازد(1, 5).

با توجه به مطالب فوق، فزونی سرعت رشد جمعیت سالمند در مقایسه با رشد جمعیت کل کشور و پیش بینی افزایش تعداد و سهم سالخوردگان، سیستم های مراقبت از سلامت برای برآوردن نیازهای روزافزونی که در راه مراقبت از سلامتی سالمندان با آن مواجه اند، مبارزه سختی را پیش رو خواهند داشت(6).