پایان نامه - مقاله - تحقیق

یكی از مهمترین موضوعات مورد بررسی در روانپزشكی قانونی، موضوع تمارض و فریبكاری است (1).

از آنجا كه ماده 51 قانون مجازات اسلامی در حدود مسوولیت جزایی، جنون در حال ارتكاب جرم را رافع مسئولیت كیفری دانسته، بسیاری مجرمین تلاش می‌كنند با استفاده از این ماده قانونی و با تقلید علایم اختلالات روانی خود را از بند مجازات برهانند. گروه دیگری از افراد نیز متعاقب حوادث تروماتیك مختصری كه موجب آسیب جدی یا نقص ماندگاری در آنها نشده، با تقلید علایم اختلالات روانی سعی در اخذ غرامت یا از كارافتادگی دارند (2،3،4). در هر حال نكته قابل توجه در خصوص متمارضین این است كه همیشه انگیزه ای خارجی برای ایجاد عمدی و آگاهانه نشانه های جسمی و روانی دروغین وجود دارد (5).

بسیاری از افراد فكر می‌كنند از آنجا كه یافته عینی مشخصی در اختلالات روانی وجود ندارد، تقلید این علایم به سادگی امكانپذیر است. Wiley در سال 1998 توضیح داد بر اساس معیارهای DSM-IV علایمی را باید به عنوان تمارض در روانپزشكی قلمداد كرد كه به شدت و به طور مفرط غیر معمول و عجیب باشند(6).

افرادی كه بطور عمدی اقدام به تقلید علایم روانی می‌كنند، معمولا از نشانه های ذهنی مبهم و نامعینی شكایت داشته، از آنها به تلخی یاد می‌كنند. این افراد چنانچه نشانه های یك بیماری را هم شرح دهند، معمولا اظهار می‌كنند كه نشانه ها گاه وجود دارد و گاهی برطرف می‌شود و تمایلی به بستری شدن و درمان نشان نمی‌دهند (7).

در ادامه به برخی نشانه‌های رفتاری تمارض اشاره می‌شود:

1- فرد متمارض در ابتدای مصاحبه آشفته و در انتهای مصاحبه راحت تر است.

2- نحوه ورود به جلسه مصاحبه، طرز نشستن، آراستگی و پوشش او ممكنست عجیب و غیر عادی باشد.

3- رفتارهای غیر سیكوتیك زمانیكه در كانون توجه نیست، بارزتر و در زمان توجه دیگران رفتارهای سیكوتیك آشكارتر است.

4- رفتار جنایی معمولا با انگیزه غیر سیكوتیك بروز كرده است.

5- فرد متمارض حین مصاحبه ژست حمله و خشم به خود می‌گیرد (1).

با توجه به اهمیت تشخیص تمارض به بیماری روانی در معاینات روانپزشكی قانونی از سویی و یا باتوجه به محدود بودن مطالعات منتشر شده در این زمینه در کشور ما از سوی دیگر (ضمیمه 1) و از آنجا که ممکن است در جوامع مختلف با توجه به شرایط فرهنگی و اجتماعی و … تفاوتهای بارزی در علائم و نشانه های تمارض وجود داشته باشد، در این مطالعه سعی شده با بررسی فراوانی رفتارها و علایم تقلیدی در مراجعین به مركز روانپزشكی قانونی تهران، میزان شیوع و زمینه ایجاد این علایم را در جامعه ایرانی مورد ارزیابی قرار دهیم.

تعریف واژه‌ها (8):

اختلالات رفتاری (Behavioral disorder symptoms)

وضع ظاهری و وضعیت فیزیكی كلی بیمار در نظر مصاحبه‌كننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همكاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه.

اختلال رفتار حركتی به جنبه‌های كمی و كیفی رفتار حركتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیك‌ها، حركات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار كلیشه‌ای، پژواك رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیكی.

علایم خلقی و عاطفه (Mood & Affect Symptoms)

خلق، حالت هیجانی بارزی است كه مراجعه كننده در جریان مصاحبه ابراز می‌كند.  مراجعه كنندهممكن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.

عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یك عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت كرد

اختلالات ادراكی (Perceptual disorder symptoms)

مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراك می‌كنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراكات   مراجعه كننده شایان اهمیت است. وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسكیزوفرن‌هاست، در حالی كه توهم‌های دیداری آشكار عموما از سوی افراد متمارض یا سندرم‌های مغزی بیان می‌شود.

اختلالات تفكر(Thought process symptoms)

كاركرد هوشی معمولا درك خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب كردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. گاهی متخصصان ممكن است سنجش‌های كاركرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی كوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وكسلر بزرگسالان یا كودكان تركیب كنند.

توانایی جهت‌یابی (Orientation )مراجعان ممكن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینكه می‌دانند چه كسی هستند(شخصی)، در كجا هستند(مكان) و حوادث جاری و گذشته كی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت كند.

اختلالات شناختی (Cognitive function symptoms )

حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:

– طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یك كشور، بلندترین قله ایران).

– استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وكسلر بزرگسالان و یا كودكان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.

– یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین كرد.

حافظه كوتاه‌مدت: حافظه كوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:

– طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز كجا بودید؟ غذایی كه آخرین دفعه خوردید چه بود؟).

– تكرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و كسلر بزرگسالان و كودكان استفاده كرد.

اشخاصی كه اضطراب و اشتغال ذهنی‌ دارند، در تكرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تكرار وارونه اعداد دچار مشكل می‌شوند.

اختلالات محتوای فكر (Thought content symptoms)

بررسی افكار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفكر تقسیم می‌شود.

 وجود وسواس‌های عملی یا فكری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افكار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فكری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممكن است پرش افكار را منعكس كند. همچنین مراجع ممكن است در یادآوری مقادیر كافی از افكار و عقاید مشكل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد كند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.

قابلیت اعتماد(Reliability)

معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌كننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌كننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشكارا به مصرف فعال مواد اعتراف كند یا موقعیت‌هایی را كه ممكن است انعكاس خوبی نداشته باشد، بازگو ‌كند، معاینه‌كننده می‌تواند حدس بزند كه قابلیت اعتماد بیمار خوب است.

و مروری بر مطالعات مشابه

1-1- دوره نوزادی

دوره نوزادی یا neonatalاگر چه از نظر تعریف به 28 روز اول زندگی گفته می‌شود اما زندگی جنینی و نوزادی یک دوره زمانی به هم پیوسته را تشکیل می‌دهد که در طی آن تکامل و رشد انسان تحت تاثیر عوامل ژنتیکی ، محیط داخل رحمی و خارج رحمی می‌باشد. دوره نوزادی دورانی بسیار آسیب پذیر برای کودک است که در طی آن بسیاری از تطابق‌های فیزیولوژیک مورد لزوم برای زندگی در محیط خارج از رحم تکامل می‌یابد.

دوره نوزادی زمان حساسی برای یک کودک است زیرا بسیاری از مهارتهای فیزیکی لازم برای زندگی خارج رحمی در این زمان کامل می‌یابد.

میزان بالای مرگ و میر و بیماریزایی در  این دوران شکننده بودن حیات در این دوره را نشان می‌دهد در همه موارد مرگ ومیر که در یکسال اول زندگی اتفاق می‌افتد، دو سوم موارد مربوط به دوره نوزادی است و مرگ و میر نوزادی در 24 ساعت اول ، از بیشترین میزان برخوردار است و به طور کلی 65 درصد از همه مرگ و میر شیرخواران را شامل می‌شود.

بیماری‌های همراه با تولد قبل از موعد و وزن کم هنکام تولد و ناهنجاری‌های کشنده‌ی مادرزادی از علت‌های اصلی مرگ ومیر نوزادی می‌باشد. عوامل مختلف طبی ، اقتصادی ، و فرهنگی بر مرگ و میر پری ناتال و نوزادی تاثیر می‌گذارند. معیار‌های پیشگیرانه  مانند آموزش‌های بهداشتی، مراقبت‌های پری ناتال ، تغذیه، حمایت اجتماعی و شناخت عوامل خطرزا و مراقبت‌های مامایی به نحوی موثر میزان مرگ ومیر پری ناتال و نوزادی را کاهش می‌دهند.

کمی وزن و نارسی یک شاخص اساسی مرگ و میر نوزادان است. اولین بار در سال 1919 ylppo نوزادان زیر 2500 گرم را کم وزن (LBW) نامید.LBW  و این تعریف به عنوان استاندارد پر مخاطره شیرخواران بیش از 40 سال است که توسط سازمان بهداشت جهانی مورد تایید قرار گرفته است و یکی از دلایل اصلی مرگ و میر شیرخوارگی و نوزادی می‌باشد و به همراه ناهنجاری‌های مادرزادی (مثل قلبی، سیستم عصبی مرکزی و تنفسی) نقش بسزایی در عوارض دوران بچگی دارد.به طور کلی ، برای هر دوره‌ای از زمان حاملگی ، هر چه وزن هنگام تولد نوزاد کمتر باشد و برای هر وزنی ، هر چه دوره بارداری کوتاه تر باشد، مرگ و میر نوزادی بیشتر خواهد بود.

بیشترین مرگ و میر نوزادی در میان نوزادانی رخ می‌دهد که وزن تولدی کمتر از 1000 گرم دارند و دوره‌ی بارداری آن‌ها کمتر از 30 هفته بوده است کمترین مرگ و میر نوزادی نیز در میان نوزادانی است که وزن تولد 3000 تا 4000 گرم و دوره‌ی بارداری 40-38 هفته داشته

 اند[1].

هر چه وزن جنین از 500 گرم به 3000 گرم نزدیک می‌شود یک کاهش لگاریتمی در مرگ و میر نوزادی دیده می‌شود.در سنین حاملگی 25 تا 37 هفته به ازای افزایش هر هفته از سن حاملگی میزان مرگ و میر نوزادی تقریباً نصف می‌شود.با این حال تقریباً 40% همه‌ی مرگ ومیرهای حوالی زایمان در نوزادانی دیده می‌شود که سن حاملگی بعد از 37 هفته و وزن معادل یا بیشتر 2500 گرم دارند.

از آن جا که اغلب مرگ و میر دوره‌ی نوزادی در نخستین ساعات و روز‌ها اتفاق می‌افتد با افزایش سن نوزاد احتمال بقای او افزایش می‌یابد. در واقع وزن تولد و سن هنگام حاملگی از شاخص‌های قوی مرگ و میر دوره نوزادی می‌باشند در واقع میزان بقاء در سن 22 هفته نزدیک 22 درصد می‌باشد و این احتمال برای 23 هفته تا 25 درصد و برای 24 هفته تا 56 درصد و برای 25 هفته تا 79 درصد افزایش می‌یابد. همچنین میزان مرگ و میر در نوزادان با وزن هنگام تولد 4000 گرم و یا بیشتر با سن حاملگی 42 هفته یا بیشتر افزایش ناگهانی پیدا می‌کند [2].

از دلایل وزن کم هنگام تولد ، تولد پیش از موعد یا محدودیت رشد داخل رحمی[1]1 و یا هر دو می‌باشند علت اصلی وزن کم تولد در ایالات متحده، تولد پیش از موعد می‌باشد در حالیکه در کشورهای در حال توسعه علت اصلی محدودیت رشد داخل رحمی می‌باشد.

شیوع LBW در نژاد سیاه و در جنس دختر بیش از پسر می‌باشد. همچنین چند قلویی و سن بالای مادر نیز خطر LBWرا افزایش می‌دهد.

امروزه شانس زنده ماندن نوزادان با وزن 1501تا 2500 گرم ، 95 درصد یا بیشتر است اما میزان مرگ ومیر در آن‌هایی که وزن کمتری دارند همچنان بالاست میزان مرگ ومیر نوزاد LBW که تا زمان ترخیص از بیمارستان زنده مانده اند بیشتر از میزان مرگ ومیر نوزادان رسیده در دو سال اول عمرشان است قسمت اعظم این مرگ و میرها ناشی از عفونت هستند و لذا حداقل از نظر تئوری بسیاری از آنها قابل پیشگیری خواهند بود ناهنجاری‌های آناتومیک مادرزادی در 3 تا 7 درصد از نوزادان LBWوجود دارد.

رشد و نمو نوزاد LBW متولد شده از مادرانی که وضعیت اقتصادی اجتماعی نامناسبی دارند نسبت به نوزادی که در دوران نوزادی محیط بهتری دارند کمتر خواهد بود.در سال 2000 ، 6/7 درصد نوزادان زنده متولد شده در ایالات متحده آمریکا وزنی کمتر از 2500 گرم داشته اند که در بین آنها سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان بوده اند.

نارس بودن وIUGRباعث افزایش میزان بیماری و مرگ ومیر نوزادان می‌شود.تقریباً 30 درصد نوزادان LBW در ایالات متحده دچار عقب ماندگی رشد داخل رحمی (IUGR)هستند و پس از 37 هفته حاملگی متولد می‌شوند.هنگامی که میزان LBW بیش از 10 درصد می‌گردد، درصد IUGR بیشتر ونارسی کمتر خواهد شد.در کشورهای در حال توسعه تقریباً 70 درصد نوزادان LBW مبتلا به IUGR می‌باشند و نوزادان IUGR در مقایسه با نوزادانی که متناسب با سن حاملگی رشد نمو.ده اند، دارای مرگ ومیر و عوارض بیشتری هستند.در ایران طبق بررسی‌هایی که به طور پراکنده انجام شده نسبت نوزادانی با وقفه‌ی رشد داخل رحمی کمتر از کشورهای در حال توسعه و بیشر از کشورهای توسعه یافته است.به طور دقیق می‌توان گفت علت کم وزنی هنگام تولد 30 تا 40 درصد مواقع IUGR و بقیه‌ی موارد ناشی از نارس بودن جنین و تولد زودتر از موعد[2] است میزان LBW در کل کشور 29در هزار تولد زنده می‌باشد[3].

2-1- عوامل مرتبط با تولد نوزاد نارس و کم وزن در زمان تولد

جدا نمودن فاکتورهای موثر بر نارس شدن از IUGR بسیار مشکل است ، یک ارتباط بسیار قوی بین IUGR و نارس شدن از یک طرف و سطح اجتماعی اقتصادی پایین خانواده، از طرف دیگر وجود دارد. خانواده‌هایی که سطح اجتماعی اقتصادی پایین تری دارند موارد زیر در آنها بیشتر مشاهده می‌شود: سوء تغذیه مادر، کم خونی، مراقبت ناکافی در حوالی زایمان، اعتیاد، عوارض زایمانی، تاریخچه مشکلات باروری مادر( سقط، مرده زایی، تولد نوزاد نارس یا کم وزن)، داشتن تنها یک والد، بارداری مادر در سنین نوجوانی، حاملگی پی در پی و به دنیا آوردن حداقل 4 فرزند قبل از حاملگی کنونی.

اختلاف سیستماتیک در رشد جنین به جثه مادر، دفعات زایمان، وزن برادر و خواهر، کلاس اجتماعی، سیگار کشیدن مادر و دیگر فاکتورها بستگی دارد. البته تعیین میزان اثر عوامل محیطی به عوامل وراثتی بر روی رشد جنین در جمعیت‌های مختلف مشکل به نظر می‌رسد[4].

علت تولد پیش از موعد چند عاملی است و عبارت است از فاکتورهای جنینی، جفتی، رحمی و مادری.

تولد نارس نوزادانی که LBW هستند در عین حال وزنشان با سن حاملگی پره ترم متناسب است به دلائل زیر می‌باشد: رحم نتواند جنین را نگهداری کند، در سیر طبیعی حاملگی مداخله شده باشد، پارگی زودرس پرده آمنیوتیک[1] یا جدا شدن زودرس جفت2، عفونت باکتریایی بی علامت یا مخفی(استرپ گروه B، لیستریا مونوسیتوژن، اوروپلاسما اورولیتیکم، مایکوپلاسما هومینیس، کلامیدیا، گاردنلا واژینالیس، تریکومونا واژینالیس و باکتریوئیدها)[5].

مایع آمنیوتیک و پرده‌ها (کوریوآمنیونیت) می‌تواند باعث زایمان پیش از موعد شود. محصولات باکتری‌ها با تحریک تولید واسطه‌های التهابی موضعی (PG , IL-6)  باعث انقباض پیش از موعد رحم شده یا به علت پاسخ التهابی موضعی باعث پارگی موضعی پرده‌ها می‌شود. درمان با آنتی بیوتیک مناسب از عفونت جنینی کاسته و طول مدت حاملگی را افزایش می‌دهد.

IUGR با مشکلات طبی که در جفت و گردش خون آن، رشد و نمو جنین، سلامت عمومی و تغذیه مادر تداخل ایجاد می‌کنند، همراه است. بسیاری از عوامل که باعث تولد نارس می‌شوند سبب LBW و IUGR نیز می‌گردند.  IUGR سبب کاهش فعالیت انسولین یا محصولات آن (IGF) در سطح گیرنده‌ها می‌شود. نوزادنی که نقص در گیرنده IGF-I ( فاکتور رشد شبیه انسولین)، هیپوپلازی پانکراس  یا دیابت نوزادی گذرا دارند به IUGR نیز مبتلا هستند. جهش‌های ژنتیکی که بر مکانیسم نفوذپذیری انسولین در سلول‌های جزایر پانکراس اثر می‌گذارند منجر به کاهش آزاد سازی انسولین گردیده و احتمال IUGR را بالا می‌برند[3].

IUGR ممکن است در اثر پاسخ طبیعی جنین به کمبود اکسیژن و مواد غذایی به وجود آید بنابراین فاکتوری که باید در نظر قرار گیرد هیپوکسی یا سوء تغذیه جنین است نه IUGR. پس به دنیا آمدن پیش از موعد چه بسا راهی برای نجات جنین از محیط نامناسب داخل رحمی باشد. IUGR معمولاً به دو دسته تقسیم می‌شود: یک نوع کاهش رشد متقارن (با تاثیر یکسان در دور سر، طول و وزن) و دیگری نامتقارن (با رشد نسبی سر در مقایسه با سایر اندام‌ها).

IUGR متقارن زودتر شروع شده و با بیماری‌هایی که بر تعداد سلول‌های جنین به شدت اثر می‌گذارند همراه است. علل کروموزومی، ژنی، بدشکلی، عفونت‌ها، تراتوژن و افزایش شدید فشار خون مادری از دلایل IUGR متقارن هستند. این مسئله خیلی اهمیت دارد که سن حاملگی در نوزادانی که IUGR متقارن دارند به دقت بررسی شود چون تخمین نادرست سن حاملگی می‌تواند منجر به تشخیص IUGR متقارن شود. IUGR متقارن اغلب شروع دیررسی دارد و با کاهش سرعت امواج داپلری که به رگ‌های کاروتید برخورد می‌کنند تشخیص داده می‌شود. این نوع IUGR با فقر غذایی مادر و بیماری‌های عروقی حاد یا مزمن مادری ( پره اکلامپسی، افزایش مزمن فشار خون) ایجاد می‌شود[1].

[1] Premature Rupture of Membranes 

2 placenta abruption

[1] Intrauterine growth restriction

[2] premature

:

انجمن بین المللی کنترل ادراری (ICS) بی اختیاری ادراری (UI) را به معنی شکایت از هر گونه نشت واضح ادراری که منجر به مشکلات اجتماعی؛ بهداشتی و مذهبی برای فرد می شود می داند. بی اختیاری ادراری علامت شایعی است که خانم ها را در تمام سنین با شدت و تظاهر مختلف درگیر می کند. این بیماری به ندرت تهدیدکننده حیات است ولی می تواند اثرات جدی بر وضعیت جسمی و روانی فرد داشته باشد. (1)

مطالعات نشان می دهد که شیوع بی اختیاری ادراری به سمت سنین متوسط در حال افزایش است. بی اختیاری ادراری ممکن است به صور مختلف دیده شود.

بی اختیاری ادراری استرسی (SUI) در زیرگروه علائم ادراری تحتانی به عنوان شکل ذخیره ای مثانه است که با علامت نشت ادراری غیر ارادی در طی فعالیت فیزیکی و یا عطسه و سرفه رخ می دهد. بی اختیاری استرسی شایع ترین شکل بی اختیاری در زنان است و به ویژه در زنان جوان شیوع زیادی دارد.

با توجه به هزینه بالایی که سالانه بیماران صرف این بیماری و بهبود کیفیت زندگی خود می کنند درمان های مختلفی برای آن در نظر گرفته شده است (2) ابتدا درمان های غیرتهاجمی مانند تغییر شیوه زندگی، تغییرات رفتاری و درمان های دارویی برای این بیماران صورت می گیرد ولی از آنجایی که درمان های دارویی تأثیر چندانی نداشته اند و به دلیل تاثیر بیشتر درمان های جراحی از این درمان ها استفاده می شود.

روش های جراحی مختلفی برای زنان مبتلا به بی اختیاری استرسی که پاسخ کافی به درمان های دارویی نداده اند وجود دارد (3).

از جمله این روش ها روش جراحی Burch colposuspension است که یکی از روش های جراحی مؤثر و رایج می باشد که در طول سال های اخیر ریت موفقیت بالایی در برداشته است.

اگرچه این عمل ریت موفقیت بالایی دارد ولی عوارض کوتاه مدت و درازمدت از جمله احساس ناراحتی در لگن، خونریزی های لگنی، عفونت ها پرولاپس ارگان های لگنی، مقاربت دردناک و عود مجدد بیماری برای آن گزارش شده است.

در این مطالعه میزان تاثیر عمل جراحی و رضایت بیماران بعد از عمل جراحی و بهبود کیفیت زندگی آنها و همچنین ارتباط این موفقیت با پارامترهایی همچون سن، شاخص توده بدنی، سابقه دریافت درمان طبی، سابقه بیماری هایی همچون دیابت و هایپرتنشن بررسی می گردد.

اهداف تحقیق

هدف کلی:

تعیین میزان موفقیت عمل جراحی Burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری استرسی ادرار مراجعه کننده به بیمارستان کامکار.

اهداف جزئی:

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون در بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین در بیمار

بررسی ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی در بیمار

فرضیات:

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به پرفشاری خون ممکن است وجود داشته باشد.

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد.

ارتباط بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد.

سوالات پژوهشی:

پرسش اصلی:

میزان موفقیت عمل جراحی burch colposuspension در بیماران دچار بی اختیاری ادراری استرسی مراجعه کننده به بیمارستان کامکار چقدر است؟

پرسش های فرعی:

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با شاخص توده بدنی بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با زمان شروع بی اختیاری ادراری استرسی در بیمار ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به فشار خون ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه ابتلا به دیابت شیرین ممکن است وجود داشته باشد؟

آیا رابطه ای بین موفقیت عمل جراحی Burch با سابقه دریافت درمان طبی ممکن است وجود داشته باشد؟

فصل دوم: چهارچوب پنداشتی

بی اختیاری ادراری

اپیدمیولوژی

بی اختیاری ادراری یکی از معضلات عمده بهداشتی است که حدود 10 میلیون نفر به درجات مختلف از آن رنج می برند. حدود 50% افراد ساکن خانه های مراقبت از بیماران و 15 تا 30% زنان بالای 65 سال در آسایشگاه های سالمندان دچار بی اختیاری ادرار هستند. سالانه بیش از 20-15 بیلیون دلار برای حل این مشکل هزینه می شود.

آناتومی ساختمان حفاظتی کف لگن و تأثیر آن در کنترل ادرار

به طور کلی عواملی که در حفظ کنترل طبیعی ادرار نقش دارند عبارتند از:

1- کمپلیانس مناسب دیواره مثانه: این خاصیت به مثانه اجازه می دهد بدون افزایش قابل توجه در فشار، حجم مناسبی از ادرار را درون خود بپذیرد.

2- وجود مقاومت در مسیر خروجی ادرار در مرحله استراحت با پر شدن مثانه که سبب جلوگیری از ریزش ادراری ناخواسته می شود.

عدم کنترل ادرار در رابطه با ضعف عملکرد بخش خروجی مثانه به مراتب در زنان شایعتر از مردان است. صدمات زایمانی، آسیب های جراحی یا تغییرات عصبی، شایعترین عوامل بروز ضعف در عملکرد قسمت خروجی مثانه است.

عوامل مسئول در پاتوفیزیولوژی این مشکل عموماً به خروجی مثانه به تنهایی محدود نمی شود بلکه باعث ظهور سایر نارسایی ناشی از ضعف حفاظ کف لگن مانند سیستوسل، پرولاپس رحمی، آنتروسل و رکتوسل نیز می گردد.

آناتومی کف لگن

مثانه

مثانه یک عضو عضلانی تو خالی است که به سه لایه آناتومی تقسیم می شود:

1- لایه داخلی: مخاط

2- لایه میانی: عضلات صاف دترسور

3- لایه خارجی: ادوانتیس، تنه مثانه در مرحله استراحت عمدتاً در اتساع مثانه نقش دارد و سبب ذخیره ادرار در یک محیط کم فشار می شود و در مرحله ادرار کردن، نیروی کافی جهت انقباض دترسور و راندن ادرار به خارج را فراهم می نماید.

مجرا

مجرا یک لایه 4 سانتی متری با دو لایه داخلی و خارجی است. لایه داخلی از اپی تلیوم ترانزیشنال در گردن مثانه و اسکواموس در سوراخ خارجی مجرا تشکیل شده است. لایه خارجی مجرا، عضلانی است و شامل دو نوع عضله صاف و مخطط است. عضله صاف در امتداد تریگون مثانه است و عضله مخطط به صورت حلقوی به ویژه در ثلث میانی قرار دارد.

در یک مقطع عرضی، لایه های بافتی مجرا به ترتیب از داخل به خارج عبارتند از: اپی تلیوم چین خورده، لایه اسفنجی همبندی غنی از عروق و لایه عضلانی صاف و بافت فیبروالاستیک.

لایه زیر مخاط یا همان لایه اسفنجی غنی از عروق در حقیقت یک بافت همبندی است که در بین دو لایه داخلی و خارجی مجرا قرار گرفته است. این لایه به عنوان یک واشر (washer effect)، در حفظ کنترل ادرار کمک می کند. در مجموع وجود این واحد اسفنجی عروقی و عضلات صاف، اصطلاحاً سبب کنترل پاسیو (غیرفعال) ادراری می شوند اما فیبرهای عضلانی مخطط در سطح دیافراگم اوروژنیتال (کف لگن) سبب فعالیت رفلکسی و ارادی اسفنگتر می شود و عمدتاً در کنترل ادراری فعال (اکتیو = Active) شرکت می کنند.

و مروری بر مطالعات مشابه

1-1- خانواده پسود و موناداسه آ

اعضای خانواده پسود وموناداسه آ، باسیل‌های گرم منفی متحرک با تاژک‌های قطبی هستند. اکسیداز مثبت بوده و در محیط‌های کشت ساده رشد می‌کنند. باکتری‌های پسودوموناس باکتری‌های خاکزی هستند که در خاک سبب ترشح سیدروفور شده و جذب آهن و برخی دیگر از عناصر ریزمغذی نظیر روی را امکان‌پذیر می‌سازد. بر خلاف جنس‌های متعدد، تنها ایزوله‌های مطرح در بالینی اعضای پنج جنس زیر می‌باشند: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter و Moraxella [1]. بر اساس تشابه RNA  ریبوزومی (rRNA)، سود وموناداسه آ را به 5 گروه تقسیم کرده اند که تنها سه گروه V , II , I پاتوژن‌های انسانی هستند [2]. باکتریهای جنس پسودوموناس، به شکل میله‌ای راست یا کمی خمیده، دارای تاژک قطبی، بدون اسپور و گرم منفی می‌باشند. این باکتری‌ها هوازی و از نظر منبع انرژی و کربن کموارگانوتروف‌ هستند. از نظر نیازهای غذایی گونه‌های پسودوموناس نیاز غذایی بسیار ساده ای دارند. در شرایط آزمایشگاهی در محیط‌های حاوی مقداری ماده آلی در pH خنثی بخوبی رشد می‌کنند. متابولیسم گونه‌های پسودوموناس تنفسی بوده وحالت تخمیری ندارند. این باکتریها قادرند از 150 ترکیب آلی بعنوان منبع کربن وانرژی استفاده نمایند [3].

جنس پسودوموناس دارای 57 گونه است، که بسیاری از آنها بیماریزا نیستند. گونه‌های پسودوموناس در دو گروه فلوئورسنت و غیر فلوئورسنت دسته بندی می‌شوند، که P. aeruginosa ، P.fluorescens و  P.putida در گروه فلوئورسنت و  P.stutzeri  و P.mendocina در گروه غیر فلوئورسنت جای می‌گیرند. گونه‌های P.fluorescens و  P.putida، گاه در آبزیان عفونت پدید می‌آورند. ولی نام آشناترین آنها، P. aeruginosa است که در سطح پوست و غشاهای مخاطی و مدفوع وجود دارد و بیماریزای فرصت طلب در میزبانانهای گوناگونی است [4].

2-1- تاریخچه P. aeruginosa

سال‌ها قبل از آنکه P. aeruginosa شناخته شود، پزشکان ، مشاهده چرک متمایل به رنگ آبی- سبز را نشانه ای مهم برای وخیم بودن عفونت تلقی می‌کردند. اولین بار در سال 1850 میلادی، Sedillot حضور لکه‌های رنگی آبی- سبز را بر روی لباس جراحان مورد توجه قرار داد.  اما به علت اصلی آن پی نبرد، تا آنکه در سال 1860 میلادی، Fordos موفق به استخراج  رنگ دانه از این باکتری شد و ماده کریستالی بدست آمده از آن را پایوسیانین نامید. در سال 1862 میلادی، Luke این لکه‌های رنگی را در ارتباط با عفونت اعلام کرد و اظهار داشت که عناصر میله ای شکلی را در این چرک‌های آبی- سبز مشاهده کرده است. در سال 1882 میلادی، Gessard باکتری P. aeruginosa  را جدا نمود و آن را با سیلوس پاپوسیانوس[1] نامگذاری کرد [2].

در سال 1887 میلادی Gruber این باکتری را از چرک گوش جدا کرد، در حالی که مدتی بعد یعنی در سال 1889 میلادی، Charrin نقش

 بیماریزائی این باکتری را در حیوانات اعلام کرد.  در سال 1894 میلادی، Migula مشخصات اولیه P. aeruginosa  را بیان کرد.  در سال 1896 میلادی، Wasserman اعلام  نموده که نقش سم‌ها و مواد خارج سلولی P. aeruginosa  از خود سلول باکتری در بیماریزائی آن مهم تر است. Osler در سال 1952 میلادی، اظهار داشت که P. aeruginosa  احتمالا در عفونت‌های ثانویه نقش دارد. P. aeruginosa  به خاطر تولید فرآورده‌های گوناگون خارج سلولی و عدم اطلاع از چگونگی دقیق بیماریزائی آن به تدریج اهمیت و جایگاه ویژه خود را در علوم بیولوژی و پزشکی پیدا کرد و همگام با تکوین این یافته‌ها، نام‌های گوناگونی را مانند:

– bacterium aeroginosum

– micrococcus

– papocianos

– bacillus aerogenous

– papocianos bacillus

– pseudomonas payocyanoum

– payocyanou bacterium

– pseudomonas polycholor

برای آن در نظر گرفتند [6].

امروزه به این باکتری P. aeruginosa  می‌گویند که از چند واژه متفاوت تشکیل شده است.

1- کلمه پسودو، یعنی کاذب بودن و با توجه به متفاوت بودن شکل باکتری (به حالت‌های مستقیم و خمیده) در هنگام نامگذاری در ابتدای نام این خانواده قرار داده شده است.

2- کلمه موناد، این واژه کلمه ای یونانی است و به معنی واحد می‌باشد( قبلا واحد بیماریزائی که موجب عفونت می‌گردید به عنوان  موناد پیشنهاد گردیده بود. با در نظر گرفتن این تعریف، پسودوموناس ‌ها در واقع مربوط به واحدهای متغیر الشکلی بوده که برای ظهور خود در عفونت‌ها نیاز به اکسیژن دارند.

3- آئروژینوزا  ، این کلمه در زبان لاتین به معنای زنگ مس(اکسید مس) می‌باشد و در واقع، علت اصلی چنین تعبیری در مورد این باکتری‌ها مربوط به رنگ پیگمان (سبز یا آبی متمایل به سبز) تولید شده در کشت حاصل از این باکتری بوده است [6].

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa

باکتری‌های موجود در گونه P. aeruginosa  میله ای شکل، مستقیم یا کمی منحنی، گرم منفی، غیر اسید فست و بدون اسپور می‌باشند. این باکتری‌ها به وسیله یک یا تعدادی تاژک قطبی حرکت می‌کنند. طول این باکتری‌ها بین 5/1 تا 4 میکرون و عرض آن‌ها بین 5/0 تا 1 میکرون متفاوت است. این باکتری‌ها در زیر میکروسکوپ  معمولاً به صورت منفرد، دوتائی و زنجره کوتاه دیده می‌شوند [7].

2-2-1- خصوصیات رشد

aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند.

3-2-1- هوازی‌های اجباری Obligate aerobes

ارگانیسمهایی هستند که از نظر تنفس بیشتر انرژی خود را با استفاده از اکسیژن و توسط واکنشهای فسفویلاسیون اکسیداتیو تولید می‌کنند و اکسیژن در این فرآیند نقش پذیرنده نهایی الکترون بعهده دارد. در نتیجه این میکروارگانیسم‌ها نیاز به اکسیژن و پتانسیل اکسیداسیون و احیاء(EH) بالا دارند و بنابراین غالباً در سطح مواد غذایی که در معرض اکسیژن است حضور دارند مانند پسودوموناس‌ها که اتانول را به اسید استیک اکسید می‌کند و منجر به فساد محصول و تبدیل آن به سرکه می‌گردد.

اما سه آنزیم که باکتری را در مقابل این رادیکال‌ها محافظت میکنند عبارتند از:

– سوپراکسید دیسموتاز[1]  که به اختصار ((SOD  نیز نامیده می‌شود.

– کاتالاز

– پراکسیداز

باکتری P. aeruginosa دارای آنزیم‌های سوپراکسید دیسموتاز و کاتالاز است [8].

4-2-1- مشخصات کشت

1. aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند و بوی انگور می‌دهد. برخی از نژادهای آن، خون را همولیز می‌کنند [4]. این باکتری سه تیپ دارد. کلنی‌های تیپ یک این باکتری گرد، دارای لبه‌های نامنظم، دارای 3-2 میلی متر قطر با سطح مات، در قسمت داخلی برجسته و قوام کره ای می‌باشد. کلنی‌های تیپ دو، کوچکتر، برجسته و شبیه کلنی کلی فرم‌ها می‌باشد و بالاخره کلنی‌های تیپ سه خشن، برجسته و کاملا چروکیده است. کلنی‌های تیپ یک و دو، درون سرم فیزیولوژی ایجاد سوسپانسیون پراکنده و یکنواخت می‌نمایند. اما تیپ سه، تشکیل سوسپانسیون گرانولی را میدهد. هر سه شکل کلنی ممکن است در یک محیط کشت دیده شوند، به طوری که گاهی با گونه‌های متفاوتی از این باکتری اشتباه می‌شوند [9].

در کشت‌های تهیه شده از افراد مبتلا به فیبروزیس سیستیک، ارگانیسم‌های P. aeruginosa ، كلنی‌های موكوئیدایجاد می‌کنند. این امر ، نتیجه تولید زیاد آلژینات – یک اگزوپلی ساکارید – می‌باشد. در افراد مبتلا به فیبروزیس سیستیک، به نظر می‌رسد که یک اگزوپلی ساکارید، ماده ای بین سلولی را می‌سازد، که زندگی ارگانیسم به شکل بیوفیلم را ممکن می‌کند [4].

تولید پیگمان آبی-  سبز قابل انتشار در محیط کشت، تشخیص P. aeruginosa را مورد تایید قرار می‌دهد. اما در برخی کشت‌ها، پایوسیانین تشکیل نمی شود و فقط بر روی بعضی محیط‌های کشت،  پایوسیانین تولید می‌شود. توانایی تولید پایوسیانین ممکن است به طور غیر قابل برگشتی در محیط‌های کشت از بین برود لذا اگرچه مشاهده پیگمان پیوسیانین تشخیص P. aeruginosa را تائید می‌کند، ولی ندیدن آن دلیل بر رد تشخیص نیست. اکثر کلنی‌های P. aeruginosa دارای بوع مطبوع میوه ای به علت تولید

 –o امینواستوفنون ناشی از تریپتوفان می‌باشد. بر روی محیط آگار مغذی، بسیاری از کشت‌های P. aeruginosa  به خصوص کلنی‌های تیپ یک و سه، قسمت‌های رنگین کمان مانندی را با جلای فلزی به نمایش می‌گذارند. در زیر این این قسمت‌ها در درون محیط کشت، کریستال‌هائی دیده می‌شود و در داخل آن‌ها، ارگانیسم‌های متلاشی شده وجود دارد. این تحلیل رفتگی‌های پلاک مانند به هنگام رشد بر روی آگار را Berk در سال 1963 تحت عنوان  اتوپلاک[1]  نامید. به عقیده Zaget  و Sierra در سال 1960، اتولیز به علت حضور آنزیم‌های پروتئولیتیک  که سلول‌های مرده را هضم می‌کند ایجاد می‌شود و کریستال‌ها در واقع نمک‌های اسید چرب آزاد شده در نتیجه اتولیز می‌باشند. P. aeruginosa  بر روی محیط مکانکی آگار به خوبی رشد می‌نماید و محیط‌های کشت مایع واجد حلقه سفید رنگ ضخیمی از مواد لزج و چسبنده  به جدار شیشه هستند که اکثرا تشکیل غشاء نازکی را در بالای محیط می‌دهد. پیگمان سبزرنگ نیز بیشتر نزدیک به سطح محیط مایع دیده می‌شود [6].

1- aeruginosa در حرارت 37 تا 42 درجه سانتی گراد به خوبی رشد می‌کند. این باکتری به علت  توانایی رشد در حرارت 42  درجه سانتی گراد با انواع دیگر پسودوموناس ‌ها تفاوت دارد [4].  PH مناسب برای رشد این باکتری بین 6/7-2/7 است [10].

[1]auto plaques

[1]superoxide dismutase

[1]Bacillus pyocyaneus

: امید از مهمترین منابع مقابله­ای برای بیماران مبتلا به سرطان است. حمایت پرسنل درمانی و حمایت اجتماعی در ارتقاء امید نقش دارند. سطح حمایت پرسنل­درمانی و حمایت اجتماعی مهیا شده توسط خانواده و دوستان و ارتباط آن با امید و نیز انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار نگرفته­اند. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در بیماران مبتلا به سرطان مراجعه کننده به مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل بود.

روش کار: این مطالعه توصیفی – همبستگی در مرکز آموزشی – درمانی امام ­خمینی (ره) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اردبیل انجام گرفت. 230 بیمار دارای تشخیص قطعی سرطان با روش در دسترس در این مطالعه شرکت داده شدند. شاخص امید هرث، پرسشنامه حمایت اجتماعی واکس، پرسشنامه حمایت پرسنل درمانی نورتوس و پرسشنامه­ای طراحی شده جهت بررسی انواع امید، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مورد استفاده قرار گرفت. جهت تجزیه و تحلیل آماری یافته­ها از نرم­افزار آماری SPSS و آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد.

نتایج: بیماران مبتلا سطح متوسط به بالایی از امید، حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی داشتند. بین امید با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی رابطه مثبت و معنی­داری وجود داشت. اکثر بیماران ً بازگشت به زندگی طبیعی ً و ً شفای کامل بیماری با کمک پزشکان و داروها ً را نوع امید خود ذکر کردند. منابع معنوی، خانواده، پرسنل­درمانی و تکنولوژی درمانی مهمترین منابع امید بودند. راهبردهای معنوی، حمایت خانواده، کنترل علایم بیماری و راهبردهای مورد استفاده توسط پزشکان و پرستاران مهمترین راهکارهای ارتقاء دهنده امید بودند.

نتیجه­ گیری: حمایت خانواده، حمایت دوستان، حمایت پرسنل درمانی از عوامل موثر در امید در بیماران مبتلا به سرطان هستند و پرستاران و پزشکان می­توانند با فراهم کردن حمایت از بیماران، برخورد مناسب با آنها، برآورده­نمودن نیازهای معنوی بیماران و ارتقاء حمایت خانواده، در افزایش امید بیماران که یکی از روش­های سازگاری با بیماری بوده نقش مفید و موثری ایفا نمایند.

فصل اول: معرفی پژوهش

معرفی پژوهش

عنوان پژوهش: ماهیت ­امید و ارتباط ­آن ­با حمایت­ اجتماعی ­و حمایت ­پرسنل­ درمانی ­در بیماران ­مبتلا به سرطان مراجعه ­کننده ­به  مرکز آموزشی – درمانی امام خمینی (ره) اردبیل، 1392

زمینه پژوهش:

 واژه ­سرطان ­برای ­توصیف ­بیش ­از 100  بیماری ­که ­در آنها­ سلول­ها به ­طور غیر عادی ­تکثیر یافته ­و بافت­های ­سالم را تخریب ­می­کنند به کار می­رود (1). سرطان ­مشکل ­عمده ­بهداشتی ­در ایالات ­متحده آمریکا­­ و دیگر نقاط ­جهان ­بوده و بعد از بیماری­های ­قلبی ­و عروقی ­دومین علت مرگ ­محسوب ­می­شود (2). سرطان ­یکی ­از شایع­ترین ­و شدید­ترین بیماری­های ­مشاهده ­شده در پزشکی ­و به ­عنوان ­یکی از معضلات ­سلامتی­ در دنیا ­مطرح ­بوده ­و شیوع ­آن ­در حال افزایش ­می­باشد (3). انتظار می­رود تعداد ­موارد جدید سرطان از 10 میلیون ­نفر ­در سال 2000 به 15 میلیون نفر در سال 2020 افزایش ­یابد و حدود 60 درصد این ­موارد در کشورهای­ کمتر توسعه یافته­ جهان ­خواهد بود (4). طبق آمار ارائه ­شده، در سال 2007، 12میلیون ­مورد جدید سرطان و نزدیک ­به 6/7 میلیون ­مرگ ناشی از این بیماری ­در جهان رخداده­ است (5, 6). همچنین، پیش­بینی ­می­شود در سال 2030 تعداد موارد جدید سرطان ­و مرگ ­ناشی ­از آن ­به­ ترتیب ­به 4/26 و 17 میلیون نفر برسد (7). درکشورهای ­منطقه ­مدیترانه ­شرقی ­سازمان ­بهداشت ­جهانی، سرطان ­چهارمین ­عامل ­مرگ ­و میر و مشکل مهم سلامتی ­رو به ­گسترش ­می­باشد (8). در ایران، سرطان ­سومین عامل ­مرگ و میر است (9) و بیشتر از 30 هزار نفر در اثر سرطان در هر سال ­فوت ­می­نمایند (10) و سالانه ­بیش ­از 50­­ هزار مورد جدید سرطان ­در ایران ­بروز می­نماید (11). پیش­بینی ­می­شود تا سال2020 تعداد مرگ ­و میر سرطان در ایران به 62 هزار نفر برسد (12). بر اساس ­آمارهای منتشر شده­ توسط ­وزارت ­بهداشت تعداد موارد ابتلا به­ سرطان ­در سال1382، 38469 نفر بوده­ که در سال1387به 76159 نفر رسیده­ است (13). مطالعه موسوی و همکاران ­نیز نشان ­داد که ­در سال 1383 میزان­ بروز سرطان ­برای زنان 98 درصد هزار نفر و برای ­مردان 110 درصد هزار نفر و میزان مرگ 41 درصد هزار نفر برای زنان و 65 درصد هزار نفر جمعیت ­برای ­مردان ­بوده ­است (14). در سال 1385 از تعداد كل 59786 مورد سرطان ثبت ­شده تعداد 33770 مورد مربوط ­به ­مردان ­­و 26016 مورد مربوط ­به ­زنان و در سال1386 از تعداد كل 62040­ مورد سرطان تعداد 34636 مورد ­­­مربوط ­به مردان ­­­و 27404 مورد مربوط ­به ­زنان ­بوده است (15).

سرطان باعث کاهش اعتماد به­ نفس ­بیماران ­و آسیب­پذیرتر شدن ­آنها در مقابل ­مشکلات­ و اختلال ­در فعالیت­های روزمره ­و اجتماعی آنان می­گردد (16) و به ­عنوان ­یک ­پدیده ­اجتماعی با ایجاد نابسامانی ­در انجام ­نقش­های ­معمول و ایجاد بحران ­در بیمار باعث ­مختل ­شدن ارتباطات ­فردی ­و غیر موثر شدن ­مکانیسم­های­ سازگاری وی ­شده ­و به ­علت بستری­شدن­­های مکرر در بیمار ایجاد تنش ­روانی ­می­کند (17). ابتلاء به­ سرطان ­با تاثیر در جنبه­­های جسمی، روحی، اجتماعی، فرهنگی ­و اقتصادی زندگی ­بیمار در دوره­های مختلف بیمار را با مشکلات متعددی ­شامل مشکلات خانوادگی، تغییر در عملکرد، انزوا، تغییر در تصویر ذهنی ­و مشکلات روانی ­مواجه ­می­سازد (18). همچنین، بیماری باعث یأس ­و ناامیدی­ در بیماران ­شده ­و آنها احساس می­كنند در یك ­موقعیت ­غیر قابل ­كنترل ­و سخت گرفتار شده­اند (19). در تحقیق کیفی ­که ­توسط ­اسمعیلی ­و همکاران (1391) ­­انجام ­شده­ بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مشکلات خانوادگی و فردی، تصور آینده ­نامشخص ­و احساس عجز و نومیدی ­را به ­عنوان دغدغه­ اصلی ­خودشان ­بیان ­نمودند (20). در مطالعه دیگری توسط شبان و همکاران (1383) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان خستگی، مشکلات روحی – روانی، اختلال در تصویر ذهنی، تغییر در عملکرد اعضای بدن و کاهش کیفیت زندگی داشتند (21). در مطالعه سلمانی و همکاران (1387) بیماران ایرانی مبتلا به سرطان دارای مشکلاتی از جمله کاهش عملکرد زندگی، از دست دادن شغل، از هم گسیختگی خانواده، اختلال در ارتباطات بین فردی، عدم توانایی در انجام مسئولیت­های فردی، خانوادگی و اجتماعی بودند (22).

با توجه به مسائل گفته شده، تشخیص سرطان می­تواند یک تجربه پیچیده و چالش­ برانگیز باشد که نیاز به مقابله فردی در سطح بالایی دارد (23). در مرور متون منابعی مانند مذهب ­و معنویت (24, 25) سرمایه ­اجتماعی (15) ایجاد معنا در زندگی (26)، امیدواری (27)، حمایت­­های خانوادگی (25, 28) و حمایت­ کارکنان ­درمانی (29) ­به­ عنوان ­منابعی ­مهم ­برای ­مقابله با سرطان ذکر شده ­است. یک راهبرد موثر مقابله ­با استرس ­و برخورد با بیماری ­و یکی ­از این منابع ­که ­می­تواند به بیماران ­در تطابق ­با بیماری کمک­ کند امید است ­که­ تحت تاثیر عوامل

 مختلف ­شامل­ حمایت اطرافیان، مذهب، پذیرش ­بیماری، آگاهی ­و شناخت ­وضعیت بیماری خود قرار می­گیرد (30-33). امید منبع ­اساسی ­برای ­رویارویی ­با سرطان و دیگر بیماری­های مزمن می­باشد (34). با وجود این که ­برای ­ارائه ­تعریف ­یکسان از امید بین ­محققین توافقی وجود ندارد ولی در کل ­محققین ­امید را جزئی ­از وجود انسان ­دانسته ­که­ اثرات ­غیر قابل ­انکاری ­بر سلامتی دارد (35). امید یکی ­از مهمترین ­منابعی ­است که­ سبب افزایش ­اعتماد به ­نفس ­در بیماران­ و افزایش ­مشارکت ­آنان در فرایند درمان بیماری سرطان ­می­شود (36). امید مکانیسم مقابله­ای ­موثری ­را برای ­بیماران ­مبتلا به­ سرطان­ فراهم ­نموده ­و آنان را در مراحل ­مختلف بیماری ­از تشخیص­ تا مرحله­ نهایی یاری­ می­رساند (37) و نقش مهمی ­در فرایند بهبودی ­از  سرطان دارد (38).

نتایج ­تحقیق چی (2007) در آمریکا نشان­ داد که­ بیماران ­مبتلا به سرطان­ که ­سطح ­بالاتری از امید دارند بهتر با بیماری ­خود روبرو می­شوند (34). امید به ­عنوان ­یک عنصر ضروری­ زندگی­ در بیماران مبتلا به سرطان ­برای مقابله ­با استرس ­و سازگاری ­تعریف ­شده ­است (39). امید نقش ­مثبتی ­در زندگی ­فرد و سلامتی ­بیماران­ ایفا نموده و راهبرد سازگاری مهمی­ در بحران­ می­باشد و در طول ­فرایند بیماری نقش­ مهمی­ دارد (40). امید عامل شفا بخش، پویا، قدرتمند و نقش ­مهمی در سازگاری ­با بیماری ­دارد (41). حفظ و ارتقاء امید در بیماران ­مبتلا یکی از حیطه­های ­مهم­ مراقبت ­پرستاری ­می­باشد (42). امید دارای ­ویژگی­های چند بعدی ­بوده و شامل تصورات ­و توجه ­افراد به آینده­ است ­و باعث ­تلاش­ بیشتر بیمار می­گردد (43). امید به بیماران کمک ­می­کند تا با تشخیص خود بهتر برخورد نمایند (44). بنزین و برگ (2005) بیان ­می­دارد که ­امید از نظر فیزیولوژیکی­ و عاطفی ­به ­بیماران کمک می­کند تا بحران ­بیماری ­را به ­طور مطلوب تحمل ­کنند (45) و با تطابق ­با بیماری ­و کاهش مشکلات، کیفیت ­زندگی جسمی، روانی و اجتماعی­ خودشان ­را افزایش­ دهند (44). حتی ­اگر سرطان ­در مراحل پیشرفته ­باشد و امیدی ­برای بهبودی نباشد بیماران امیدوار می­توانند اهداف ­دیگری ­مانند صرف ­وقت بیشتر با خانواده ­و استفاده­ از فرصت­های باقیمانده را جایگزین نمایند (46). امید تاثیر زیادی در تطابق­ بیمار با درد و محرومیت ­و ناتوانی­های­ جسمی ­دارد (47, 48). اعتماد، اعتقادات­ معنوی ­قوی، نگرش مثبت، رهایی­ از علائم ­بیماری ­و حضور در میان ­مردم ­از تاثیرات ­امید عنوان شده­ است (39). امید با کیفیت ­زندگی، اعتماد به نفس، تطابق ­با بیماری، راحتی­ در بیمارستان، دریافت­ حمایت از دوستان ­و خانواده ­مرتبط­ است. پس، ­به ­نظر می­رسد امید نقش اساسی ­در تطابق ­بیمار با بیماری ­سرطان و فرایند بهبودی ­از بیماری ­دارد (39). در متون پزشکی ­و پرستاری ­بیشتر تحقیقات در زمینه ­امید بر روی بیماران مبتلا به سرطان انجام ­شده­ و سرطان ­نسبت ­به­ سایر بیماری­ها تاثیر بیشتری ­روی ­امید دارد (49). امید مفهومی ­پویا ­و دارای ­هفت ­خصوصیت مهم ­جهت­یابی ­آینده، انتظارات مثبت، واقع­گرایی، تنظیم اهداف، فعالیت، ارتباطات­ درونی ­و هدفمندی ­می­ باشد و به عنوان ­یک ­نیروی درونی ­باعث ­غنای زندگی شده­ و باعث ­می­شود بیماران خود را فراتر از وضعیت کنونی تصور کنند (36).

ضرورت پژوهش:

در مطالعاتی ­در ایران ­سطح ­امید بیماران ­مورد بررسی ­قرارگرفته (50, 51) باید توجه داشت­ که، چه در این مطالعات (50, 51) و چه در مطالعات انجام گرفته در سایر کشورها (43, 52-54) بیشتر سطح امید بررسی شده است. البته در برخی متون خارجی منابع امید بررسی شده است. برای مثال، کلایتونو همکاران (2005) امید به ­بهبودی و شفا، کسب عمر طولانی و مرگ­ باوقار (55) و راینولدز و همکاران ­­(2008) بازگشت ­به­ زندگی ­طبیعی، حفظ­ کیفیت زندگی و کسب­ پیامدهای ­مثبت ­در خانواده ­را انواع ­امید معرفی ­نموده­اند (23). در مطالعات ولوون(2006)(39)، بروکوپ(2001)(47)، کوهن(2000)(48)، بالارد(1997)(56)، خداوند، ارتباط با خانواده، ارتباط ­با پرسنل ­درمانی، حمایت خانواده، حمایت مراقبان­ سلامت، حمایت­ دوستان، ارایه ­اطلاعات ­مناسب به ­عنوان ­منابع امید بوده­اند. در مطالعه داگلبی و همکاران (2004) حمایت ­خانوادگی ­از مهمترین ­منابع امید معرفی ­شده­ است (57). در مطالعات ولوون (39)، داگلبی (57)، بلاندو همکاران (­2002)(58)، حمایت دریافتی ­از خانواده­ و دوستان ­و اطرافیان در کنار یکدیگر آورده­ شده ­است­. اما در مطالعه کیفی انجام شده توسط رحمانی (1391) اهمیت ­منابع خانوادگی در حفظ­ و ارتقاء امید بعد از منابع ­درمانی و معنوی ­در درجه ­دوم ­قرار داشت ­ضمن ­اینکه اهمیت حمایت دریافتی ­از دوستان ­و اطرافیان ­نیز در درجه ­بعدی و کمتر بود. بنابراین، به نظر می­رسد که تفاوت­های بارزی بین متون داخلی و خارجی در این زمینه وجود دارد و توافقی در مورد منابع امید در بیماران ­مبتلا به ­سرطان­ وجود ندارد (59).

در خصوص ­انواع ­و راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید نیز اتفاق ­نظری ­در بین ­محققین­ وجود ندارد و هر محقق ­جنبه­ای از آن­ را عنوان­کرده­اند و توافق ­کلی ­در این ­خصوص ­وجود ندارد.­ به ­عنوان،­ مثال ­کلایتون ­و همکاران (2005) امید به بهبودی ­خود به ­خودی یا اعجازآمیز، کسب­ عمر طولانی­تر از پیش ­بینی­شده­ و مرگ باعزت (55)، راینولدز (2008) بازگشت ­به ­کار و انجام امور روزمره ­زندگی ­و نقش­های ­خانوادگی، داشتن ­زندگی­ خوب­ و کمک­ به اعضای ­خانواده­ را از انواع  امید معرفی ­کرده­اند (23). در مورد راهکارهای ­ارتقا دهنده­ امید کراسو اشنایدر(2010) کاهش ­درد و کنترل ­علایم­ جسمی ­و فیزیکی، ارایه اطلاعات ­مناسب ­­(60)، کلایتون و همکاران (2005) دریافت­ حمایت ­از دیگران (55)، کلوتز(2010) گوش دادن، حضور فیزیکی ­و داشتن ­دانش ­و مهارت ­مناسب ­و نشان­ دادن ­تعهد به ­درمان (61)، بنزین (2001) دوری ­از بیماری (62) را راهکارهای­ ارتقا دهنده­ امید دانسته­اند. نکته­ای که در زمینه این متون وجود دارد این است که تمامی این متون در کشورهای غربی انجام شده­اند و با توجه به وابسته به فرهنگ و مذهب بودن مفهوم امید (63, 64)  نتایج آنها در کشور ایران مورد سوال می­باشد. همانطور که ­ذکر شد یکی ­از منابع ­موثر بر امید در مطالعات ­قبلی ­حمایت ­بوده ­است (39, 57-59) و نتایج تحقیقاتی نشان می­دهد که ­بیماران ­پس ­از تشخیص ­بیماری ­نیاز به ­حمایت ­دارند (19). حمایت ­شدت ­استرس­های زندگی ­در بیماران ­را کاهش­ می­دهد (65). حمایت ­یكی ­از مكانیسم­های مقابله­ای ­بزرگ ­و قوی ­برای ­مقابله­ موفقیت­آمیز و آسان ­افراد در زمان ­ابتلاء به سرطان ­می­باشد و تحمل ­این ­مشكلات ­را برای ­بیماران ­تسهیل ­می­كند (66).  حمایت ­نیاز چند بعدی ­و حیاتی است ­که­ در مراحل ­مختلف بیماری ­می­تواند پدید آید. حمایت ­فرایندی ­است ارتباطی ­که ­در هر تعامل ­اجتماعی ­وجود دارد و دارای مراحلی ­چون ­برقراری ارتباط ­به ­عنوان قانون ­اصلی ­و زمینه­ای برای ­حمایت، ایجاد یک ­شبکه ­ایمنی، درک­ حمایت ­و خلق معنی ­به عنوان­ رسالت ­حمایت می­باشد. محور اصلی حمایت ­توانمندسازی است­ که ­نشان ­دهنده ­کیفیت ­و اثرات ­مراحل حمایت ­و کارهای ­حمایتی ­است. ­یعنی ­هدف حمایت ­آن ­است ­که ­بیمار بتواند با سرطان ­زندگی­ کند (67). حمایت ­از بیمار به ­مجموعه­ای­ از اعمال­ و رفتارهایی گفته ­می­شود که متضمن درک ­موقعیت ­و منزلت ­بیمار به ­عنوان ­انسان ­و پاسخ­ به ­نیازهای جسمی، روحی­ و اجتماعی ­او شامل­ آگاهی ­دادن، ارج نهادن، محترم­ شمردن، پشتیبانی ­کردن ­جسمی، عاطفی، مالی، حفاظت کردن، تامین استمرار مراقبت­ها و پیگیری ­و هماهنگ کردن ­می­باشد (68). در حقیقت، حمایت­ عبارت ­است ­از چهار گروه رفتار حمایتی شامل پشتیبانی ­عاطفی، حمایت مادی، حمایت اطلاعاتی ­و حمایت ­ارزیابی (69). از جمله ­نیازهای­ حمایتی­ بیماران پس ­از تشخیص ­بیماری نیاز به ­رابطه ­نزدیک ­و صمیمی ­و احترام از سوی کادر درمانی ­و صحبت کردن با آنها (19)، نیاز به اطلاعات، عبادت­کردن ­و رابطه ­با گروه­های­ حمایتی (70)، نیاز به­ پذیرش توسط­ خانواده­ و دوستان ­و توجه ­به مراقبت­ بیشتر توسط­ خانواده ­می­باشد (71). پرستاران ­و سایر كاركنان ­كادر بهداشتی نیز در تامین ­مراقبت­های حمایتی ­برای ­بیمار نقش ­اساسی ­را به عهده ­دارند (72). این ­عوامل­ نشان ­می­دهد که ­حمایت یکی از ­اصلی­ترین نیاز بیماران­ مبتلا به­ سرطان ­است (73). نتایج ­مطالعه ­هایس­فیلد– ولف­و همکاران (2012) نشان ­داد که­ حمایت خانوادگی ­نقش مهمی ­در مقابله ­با سرطان دارد و سبب ­می­شود که ­بسیاری ­از بیماران ­مبتلا جستجوی ­منابع اجتماعی و خانوادگی را راهکارهایی ­مهم ­برای ­رویارویی خود با سرطان ­بدانند (74). نتایج ­مطالعه­ دکر(2007) نیز نشان ­داد حمایت دریافتی از دوستان ­و مادر بیشترین نقش را ­در مقابله ­با بیماری ­برای ­بازماندگان سرطان­ دوره نوجوانی ­داشت ضمن ­اینکه ­حمایت دریافتی ­از مادر در درجه ­بالاتری نسبت ­به ­دوستان­ قرار داشت (75). نتایج تحقیق طالقانی ­و همکاران ­(2006) نشان­ داد که حمایت ­دریافتی ­از سوی ­همسر در زنان ­مبتلا به سرطان سینه دارای ­اهمیت ­می­باشد (76). نتایج ­مطالعه­ ولونی و همکاران (39)، بوکلی(2004)(77)، هرث (2002)(78)، بنزین ­(2001)(62) نشان داد که ارتباط ­مناسب ­با پرسنل­ درمانی ­از عوامل ­موثر در حفظ ­امید می­باشد.نتایج تحقیقات پورغزنین (1379)(51)، نگارنده (1384)(68)، سجادیان (1390)(79)، حیدری ­و همکاران­ (1388)(80) در ایران، نشان ­داد که ­مشارکت­کنندگان پشتیبانی­ توسط خانواده، فامیل و اطرافیان ­را از نظر مالی، عاطفی، روانی و معنوی ­و حمایت کارکنان­ درمان­ به خصوص ­پزشکان و پرستاران را مهمترین نیازهای ­حمایتی ­خودشان­ عنوان نموده­اند که باعث حفظ­ روحیه ­و همکاری­ آنها در درمان ­شده ­است.

 با توجه به مسائل ذکر شده باید گفت که در مورد امید و سطح آن در بیماران ایرانی مبتلا به سرطان مطالعاتی در ایران انجام شده است (50, 81, 82). نتایج این مطالعات نشان داد که بیماران ایرانی مبتلا به سرطان سطح مناسبی از امید دارند. از طرفی، در مورد دیگر جنبه­ های امید مانند انواع، منابع و راهکارهای ارتقاء دهنده امید مطالعاتی در ایران صورت نگرفته است. از طرفی، امید مفهومی وابسته به فرهنگ و مذهب است (63, 64) و به این دلیل نتایج مطالعات دیگر کشورها در ایران مورد سوال می­باشد. در ایران تنها در مطالعه رحمانی (1391)(59) به این موارد پرداخته شده است و در آن نیز با توجه به کیفی بودن مطالعه، فراوانی انواع امید، راهکارها و منابع امید قابل بررسی نمی­باشد. به علاوه، اگرچه در مطالعاتی در ایران به اهمیت حمایت­ اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی در امید بیماران مبتلا به سرطان اشاره شده است (51, 73, 79, 83) ولی با توجه به کیفی بودن این مطالعات، تایید آنها و بررسی شدت و نوع ارتباط نیازمند انجام مطالعه کمی می­باشد. تمامی این مسائل محققین  را به آن داشت تا در این مطالعه، ماهیت امید و ارتباط آن با حمایت اجتماعی و حمایت پرسنل درمانی را در بیماران مبتلا به سرطان مورد بررسی قرار دهند.

[1]Clayton

[2]Reynolds

[3]Vellone

[4]Brockopp

[5]Cohen

[6]Ballard

[7]Duggleby

[8]Bland

[9] Cross

[10]Schneider

[11] Klotz

Haisfield-Wolf

[13]Decker

[14]Buckley

[1]Chi

[2]Benzein

[3]Berg