: حفظ ایمنی  و پیشگیری از پیامد­های جانبی به ویژه در بیماران بستری در بخشها به صورت یک نگرانی جهانی در حوزه بهداشت و سلامت در آمده و موجب طرح موضوع اثر بخشی شرایط محیط کار شده است.

اهداف: این مطالعه با هدف تعیین ارتباط درک پرستاران از شرایط محیط کار با پیامدهای ایمنی بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه مراکز آموزشی درمانی استان گیلان انجام شده است.

روش کار : این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی –تحلیلی بر روی 101 نفر از  پرستاران شاغل در بخشهای مراقبت ویژه استان گیلان با دارا بودن مشخصات تعیین شده انجام شده است.  نمونه های پژوهش به روش سرشماری انتخاب شدند. داده ها به روش خود گزارش دهی و با استفاده از ابزاری 3 بخشی شامل پرسشنامه پژوهشگر ساخت در زمینه اطلاعات فردی نمونه ها، برگه ثبت فراوانی 4 پیامد ناخواسته (اشتباهات دارویی ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، زخم فشاری و سقوط بیماران ) در بخشهای مراقبت ویژه و مقیاس استاندارد درک پرستاران  از شرایط محیط کار گردآوری و با استفاده از آمار توصیفی(میانگین ، انحراف معیار و درصد فراوانی) و استنباطی (آزمونهای کای دو ، ضریب همبستگی اسپیرمن ، آزمون تی مستقل  و آزمون من ویتنی  ) تجزیه و تحلیل شدند.

یافته ها : نتایج این تحقیق نشان می دهد که زیر مقیاس ارتباط پزشک و پرستار از بیشترین درصد(5/72 %) وضعیت مطلوب برخوردار بود. نمره کسب شده در مقیاس استاندارد شرایط محیط کار در پرستاری در حدود نیمی (5/50 %) از نمونه ها در گروه مطلوب قرار داشت که ارتباط معناداری با نوع بخشها(p<0.01) داشت.  این یافته همچنین نشان داد که  پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بین پیامدهای ایمنی ناخواسته از بالاترین میانگین و انحراف معیار درصد بروز (2.92±2.8)برخوردار بود. کل پیامدهای ایمنی ناخواسته  دارای میانگین و انحراف معیار بروز 0.88±1.05بود. در نهایت ارتباط معناداری بین وضعیت تاهل نمونه ها با اشتباهات دارویی (P<0.02)  و بخش محل فعالیت با بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتورP<0.001)) ، اشتباهات دارویی P<0.001) ) ، بروز سقوط بیماران(( P<0.05 و کل پیامدهای ایمنی  P<0.05))  مشاهده شد.  اما درک پرستاران از  کل شرایط محیط کار ارتباط آماری معنی داری با بروز درک شده پیامدهای ایمنی ناخواسته توسط پرستاران  نداشت .

نتیجه گیری نهایی : وجود تفاوت آماری معنادار بین بخش محل فعالیت با درصد بروز 3 مورد از پیامدها و کل آنها نشانگر نیاز به توجه خاص به بهبود شرایط محیط کار در انواعی از بخشهای مراقبت ویژه است.

 بیان مساله

ایمنی مفهومی جهانی است که در برگیرنده کفایت ، امنیت مراقبت ، پاسخ دهی مناسب مراقبین  و رضایت بیمار و بستگان است. بر این اساس، ایمنی بیمار به عنوان یک هدف اصلی برای ارتقای مراقبت بهداشتی در نظر گرفته شده (1) و  به دنبال آن واژه پیامدهای بیمار مطرح گردیده است (2). این  واژه که در کل جنبه های مختلف  عملکردی ، اجتماعی ، جسمی، روان شناختی و فیزیولوژیک تجربه بیمار را در دو

 دیدگاه پیامدهای مثبت و حوادث جانبی مد نظر قرار می دهد ، در مطالعات و تحقیقات متعددی مورد توجه قرار گرفته است(3).

با وجود تاکید بسیار متخصصین بر حفظ ایمنی ، شواهد معتبر بین المللی نشان می دهند که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی – درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد (4). نتایج مطالعات مختلف همراه با گزارشات سازمان جهانی بهداشت نشان داده اند که بین 3 تا 16 درصد از بیماران بستری در بیمارستانها تحت تاثیر حوادث جانبی از قبیل اشتباهات دارویی ، عفونتهای مرتبط با مراقبت و یا سقوط قرار می گیرند(2). مازیه[3] نیز با گزارش میزان وقوع این حوادث در یک نفر از ده بیمار بستری در بیمارستانهای جهان می نویسد که کشورهای در حال توسعه نسبت بالاتری از این عوارض را دارا می باشند(3).

شیوع بالای این پیامدها یا حوادث جانبی توجه محققین را به سمت پرستاران و عملکرد آنان سوق داده است. چرا که نقش مراقبت پرستاری در پیامدهای بیماران بستری کاملا شناخته شده است(5) . در این راستا شورای ملی کیفیت[4] امریکا پیامد های بالینی خاصی را از منظر پرستاری در بیمار معرفی نموده که شامل زخم های فشاری ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، عفونت خونی مرتبط با کاتترهای مرکزی ، نارسایی در احیای بیمار، سقوط بیمار ، سقوط همراه با جراحت ، استفاده از محدود کننده ها  و اشتباهات دارویی می باشند(6). این پیامدها با تاثیر پذیری مستقیم از کیفیت مراقبت های  ارائه شده توسط پرستاران ، اهمیت زیادی از نظر بیماریزایی و میرایی دارند. زیرا این حوادث می توانند به ناتواناییهای موقتی (34% موارد) ، دائمی (9-6 % موارد) و یا  مرگ (3 %موارد) بیماران بیانجامند(2). برای مثال سقوط، با شیوع 2 تا 12 درصدی در بیماران بستری در بیمارستانها،  می تواند سبب شکستگی لگن ، خونریزی مغزی و در نهایت مرگ مبتلایان  شود(7). آمارها نیز نشانگر وقوع 98-48 هزار مرگ درهر سال در ایالات متحده بدنبال پیامدهای ناخواسته و عوارض ناشی از آن می_ باشند(8).

هزینه های مرتبط با درمان این عوارض نیز فزآینده و سرسام آور است ، برای مثال هزینه سالیانه درمان زخم فشاری در آمریکا نزدیک به 11 میلیارد دلار (9) و هزینه مرتبط با اشتباهات دارویی درحدود 5/3 میلیارد دلار برآورد شده است(8).پنومونی وابسته به ونتیلاتور نیز علاوه بر افزایش طول مدت بستری هر بیمار در بیمارستان به طور متوسط به مدت 25 روز ، هزینه های بستری هر بیمار را تا حدود  14700 دلار افزایش می دهد(10).

بروز این پیامدها در بیماران بستری در بخشهای ویژه بیش از دیگر بخشها نگران کننده است. چرا که بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه غالبا با نارسایی چند ارگانی و ناهنجاریهای متعدد خود نیازمند مراقبتهای خاص هستند(11). این بیماران معمولا بدلیل نیاز به حمایت تنفسی و تهویه مکانیکی و همچنین دسترسی به عروق مرکزی جهت تجویز داروها در معرض خطر بالایی از بروز پیامدهای ناخواسته ای مانند پنومونی وابسته به ونتیلاتور ، عفونت خونی مرتبط با کاتترهای مرکزی و زخم های فشاری می باشند(12) که عوارض بیشتر و مرگ را بدنبال خواهند داشت(13).  از طرف دیگر نوع و کیفیت مراقبتهای پرستاری ارائه شده در بخشهای مراقبت ویژهبدلیل سطوح بالایی از استرس مرتبط با کار متفاوت از بخشهای عادی است. طبعا  بالا بودن سطح استرس کاری در بخشهای مراقبت ویژه ،خطر بروز خطاهای پزشکی را افزایش داده و  پیامدهای ناخواسته  وخیم تری را  در بیماران بدنبال  خواهد داشت(12). بنابراین پرستاران بخشهای مراقبت ویژه، بدلیل شرایط فیزیولوژیک ناپایدار بیماران و وابستگی بیشتر آنان به مراقبین، با چالش ارائه مراقبت مطلوب و خدمات پیشرفته همراه با کاهش هزینه ها و مدت اقامت بیمار در بیمارستان مواجه هستند(13).

نکته مهم و مورد توافق غالب متخصصین قابل پیشگیری بودن پیامدهای ایمنی و ارتباط قوی آنها با کیفیت مراقبتهای پرستاری ارائه شده به بیماران  است(14). از این رو شناخت وسعت بروز این حوادث و شناسایی راه حل هایی برای آن در محیط های  پیچیده مراقبتهای بهداشتی اقدامی  ضروری برای برنامه ریزی راهکارهای ارتقا دهنده پیامدهای مثبت در بیمار و اطمینان از ارائه مراقبتی ایمن و موثر خواهد بود(3). گاروست-اورگئاس و همکاران نیز با تاکید بر شیوع بسیار حوادث جانبی در بخشهای ویژه و ضرورت وجود سیستمهای گزارش دهی دقیق می نویسند که پیشگیری از آنها نیازمند تغییراتی چند جانبه در سازماندهی بخشهای مراقبت ویژه و رفتار کارکنان مراقبت بهداشتی است(1). در این مسیر نقش عوامل ساختاری، سازمانی و مدیریتی در بروز این گونه رویدادها را نباید نادیده گرفت. زیرا اجزای ساختاری بخش ، مانند محیط کار ، و ویژگیهای کارکنان مراقبتی  نقشی حیاتی در ارائه یک مراقبت کیفی منجر شونده به ایمنی و رضایت بیمار دارند(15). در این میان شرایط محیط  کار یا خصوصیات سازمانی تسهیل کننده فعالیتهای حرفه ای در محیط کار از جمله مفاهیمی است که امروزه مورد توجه خاص قرار گرفته است(14) .

مولفه های مرتبط با شرایط محیط کار حرفه ای در پرستاری  ، طبق تعریف انجمن دانشکده های پرستاری آمریکا [10]، شامل شرایط ارتقادهنده کیفیت مراقبت از بیماران است که با همکاری چند سیستمی ، زمینه ساز ارتقای دانش پرستاران و پیشرفت حرفه ای خواهد بود. در حقیقت ، شرایط محیط کار ترکیبی از خصوصیات سازمانها  ، بخشها و واحدها ، پرستاران و بیماران است . این شرایط در پرستاری دارای ابعاد متنوعی شامل مشارکت پرستاران در اداره بیمارستان ، توانایی مدیریتی پرستاران ، کافی بودن منابع و پرسنل  ، زیر ساختهای پرستاری برای ارتقا کیفیت مراقبت  و  ارتباط پزشک و پرستار است(16).

شرایط محیط کار امروزه توجه بسیاری از متخصصین به ویژه گروه پرستاری را به خود جلب نموده است.برای مثال آیکن [11]و همکاران در سال 2011 بررسی گسترده ای  که با عنوان شرایط محیط کار و  پیامدهای بیمارستانی  و  با هدف  تعین تاثیر شرایط محیط کار بر پیامدهای بیمارستانی در کشورهای آمریکا ،چین ، ژاپن ،آلمان ، کانادا ، انگلستان ، کره جنوبی ، تایلند و نیوزلند به انجام رسید نشان دادند شرایط محیط کار در اکثر این کشورها  نامطلوب بوده و با  پیامدهای منفی در پرستاران و کیفیت مراقبت از بیماران در ارتباط است. این مطالعه در نهایت به این نتیجه رسید که بیمارستانهای دارای شرایط محیط کار مطلوبتر با سطوح پایین تری از عدم رضایت از شغل و فرسودگی شغلی  در پرستاران همراه است(17) .

بدین ترتیب ارزیابی شرایط محیط کار در دهه گذشته مورد توجه محققین قرار گرفته است. هرچند که چگونگی ارزیابی و اندازه گیری آن مورد بحث است. برخی محققین معتقدند که پرستاران بدلیل ارتباط نزدیک با بیماران و خانواده ها، تعامل با پزشکان و دیگر گروههای درمانی- مراقبتی و تماس مکرر با مدیران و تصمیم گیرندگان بیمارستانها ، در جایگاهی ایده آل به عنوان مطلعین در زمینه شرایط محیط کار قرار دارند(18).  این باور موجب جلب توجه محققین به  سمت مفهوم درک پرستار از شرایط محیط کار شده است که به معنای رضایت کلی پرستار از محیط کار خود خواهد بود(12). موافقین با این نظریه باور دارند که درک از شرایط محیط کار، علاوه بر اثرات مهم خود بر سلامت و رفاه کارکنان (19)، با ایجاد احساس مثبت از محیط کار در پرستاران به رضایت بیشتر و تعهد بالاتر آنان منجر می شود  که می تواند با مراقبت پرستاری ایمن و با کیفیت بالاتری  همراه شود(20){Kutney-Lee, 2009 #109}{Kutney-Lee, 2009 #109}{Kutney-Lee, 2009 #109}.

لازم  به ذکر است که بیشتر تحقیقات انجام شده در زمینه ارتباط شرایط محیط کار و ایجاد پیامدهای ناخواسته نشان داده­اند که وقوع کمتری از پیامدهای ناخواسته در بیمارستانهای دارای شرایط کاری مطلوبتر گزارش شده است(21-23). هرچند که برخی دیگر با نتایج متفاوتی در بیماران و پرستاران همراه بوده اند(15, 24, 25). برای مثال کریستوفر فریز[12] و همکاران و آیکن و همکاران طی مطالعه ای در این رابطه نشان دادند که ارتباط منفی معنی داری بین درک پرستاران از شرایط محیط کار با میزان بروز  پیامدهای جانبی بیمار مانند مرگ ومیر بیماران ، شکست در احیای بیمار و عوارض پس از جراحی وجود داشته است  (24, 25) . کوتنی[13] و همکاران  نیز در مطالعه­ای دریافتند که  شرایط نامطلوب محیط کار با افزایش میزان عفونتهای بیمارستانی در ارتباط است (19, 20). در حالیکه  برعکس در مطالعه  مک کاسکر[14] و همکاران  ارتباط آماری معناداری بین اشتباهات دارویی و همچنین عفونت های بیمارستانی با درک شرایط محیط کار یافت نشد(26).  نتایج مطالعه اوسر­هوفر [15]وهمکاران در سال 2012 در  132بخش مختلف در 35 بیمارستان در  سوئیس  نیز ارتباط آماری معنی داری بین شرایط محیط کار و پیامدهایی مانند بروز زخم فشاری ، عفونت مرتبط با کاتترهای خونی و  اشتباهات دارویی برای بیماران  نشان نداد(15).

با وجود یافته های فوق، مطالعات محدودی به بررسی ارتباط درک پرستاران از شرایط محیط کار باپیامدهای  فوق الذکر در بخش های مراقبت ویژه پرداخته اند. مانوجلوویچ و دسیکو[16] در سال 2007 در پژوهش خود تحت عنوان” محیط کار سالم،ارتباط پزشک – پرستار و پیامدهای بیماران ” ارتباط معنی دار منفی بین شرایط مطلوب محیط کار در بخشهای مراقبت ویژه با سپسیس مرتبط با کاتتر و میزان بروز اشتباهات دارویی (پیامدهای ناخواسته بیماران)را گزارش نمودند. ولی در این مطالعه بین پنومونی وابسته به ونتیلاتور و شرایط محیط کار ارتباط آماری معنی دار یافت نشد(21). این پژوهشگران در پژوهش دیگری در سال 2009 تحت عنوان ” بخش های مراقبت ویژه ،ارتباط پزشک و پرستار و پیامدهای بیمار” ارتباط  آماری معنی داری بین شرایط محیط کار(مطلوب یا نامطلوب) با میزان بروز زخمهای فشاری ، پنومونی وابسته به ونتیلاتور و عفونت خونی در بخشهای مراقبت ویژه نیافتند.  دراین مطالعه عنوان شد که شرایط محیط کار نمی تواند در بروز پیامدهای ناخواسته ای مانند پنومونی مرتبط با ونتیلاتور ،زخم های فشاری و عفونت های خونی مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی تاثیر گذار باشد(22).مطالعه انجام شده توسط کریستینا بواودر سال 2011 با هدف تعیین ارتباط بین درک پرستاران از شرایط محیط کار با شش پیامد ناخواسته (شامل زخم های فشاری، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، سقوط بیماران، اشتباهات دارویی،عفونت خونی مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی و رضایت بیماران) در بیماران 4 بخش مراقبت ویژه داخلی ،سوختگی ،جراحی و قلبی یک بیمارستان نیویورک نیز نشان داد که درک پرستاران از شرایط محیط کار در بخشهای ICU  ارتباط آماری معناداری با شیوع پنومونی وابسته به ونتیلاتور ندارد (27)در حالیکه لیک [19]و همکاران در سال 2009 طی مطالعه ارتباط شرایط محیط کار با پیامدهای نوزادان با وزن بسیار پایین را در 101 بخش ICU نوزادان در چندین ایالت آمریکا  نشان دادند که نوزادان بستری در بخش های ICU  نوزادان  با شرایط محیط کار نامطلوب (که با استفاده از نمره مقیاس شرایط محیط کار در پرستاری  PES-NWI [20]، اندازه گیری شده بود) به میزان   42% احتمال بیشتر ابتلا به عفونت  نسبت به نوزادان بستری در بخش های دارای شرایط محیط کار مطلوبتر داشتند(28). وارشاوسکی[21] در یک مطالعه مروری تحت عنوان کاربردهای بین المللی ابزار شرایط محیط کار در پرستاری PES-NWI   ، با آنالیز نتایج 37 مطالعه انجام شده در فاصله سالهای 2002 تا 2010 در کشورها ، بیمارستانها و بخشهای مختلف و با حجمهای متفاوت نمونه ای بین 31 تا 72889 پرستار ،به این نتیجه رسیده است که 16 مطالعه به بررسی ارتباط درک پرستاران از شرایط محیط کار با پیامدهای بیماران در دوره زمانی مذکور پرداخته اند که با نتایج متناقض و تامل برانگیزی همراه بوده اند. درک پرستاران از شرایط محیط کار در 3 مطالعه ارتباط منفی معنی داری با پیامدهای بیماران (طبق گزارش پرستاران) شامل اشتباهات دارویی ، سقوط بیماران ، عفونتهای بیمارستانی و عفونت خونی مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی داشت . بدین ترتیب بروز کمتری از پیامدهای ناخواسته ذکر شده در بخشهایی که پرستاران آن درک مطلوبتری از شرایط محیط کار خود دارند مشاهده شده است . در حالیکه در 3 مطالعه دیگر ارتباط معنی داری بین درک پرستاران از شرایط محیط کار با پیامدهای بیماران که توسط پرستاران گزارش شده بود شامل اشتباهات دارویی ، عفونتهای بیمارستانی و پنومونی وابسته به ونتیلاتور و رضایت بیماران و خانواده آنها از مراقبتهای ارائه شده یافت نشد (29).

با تامل در نتایج مطالعات انجام شده و مشاهده تفاوت های موجود در آنها و همچنین دسترسی بسیار محدود به نتایج تحقیقات مشابه در بخشهای مراقبت ویژه و فقدان دسترسی به مطالعه مشابهی در این خصوص در ایران، انجام پژوهشی در خصوص ارتباط درک پرستاران از شرایط محیط کار با  پیامدهای ناخواسته بیماران ضروری به نظر می رسد . لذا پژوهش حاضر درصدد تعیین ارتباط درک پرستاران از شرایط محیط کار و زیر مقیاسهای آن با پیامدهای ناخواسته ای مانند پنومونی وابسته به ونتیلاتور، زخم های فشاری ، سقوط بیماران و اشتباهات دارویی در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه می­­­­­­  باشد. امید است نتایج این مطالعه بتواند با شناسایی ابعاد موثر شرایط محیط کار بر پیامدهای بیمار، در تدوین استراتژیهای لازم برای  کاهش بروز پیامدهای ناخواسته در بخشهای مراقبت ویژه مفید واقع گردد.