پایان نامه - مقاله - تحقیق

از زمان حضور اولین اسماعیلیان در ایران تا دوران معاصر ، این جماعت وضعیت اجتماعی پرفراز و نشیبی را طی کرده اند . به علت زندگی همراه با تقیه اسماعیلیان در بیشتر ادوار تاریخی خود ، مطالعه وضعیت اجتماعی آنها در این دوران ، بسیار سخت می نماید . اسماعیلیان نزاری قاسم شاهی که در ایران زندگی می کنند تاکنون دارای چهل و نه امام بوده اند که از نوزدهمین تا چهل و ششمین امام آنان در ایران ، امامت کردند.اولین داعیان اسماعیلی در ایران در سده سوم فعالیت خود را در غرب و شمال غرب ایران  آغاز کردند. به زودی دامنه فعالیت آنان تا شرق ایران و خراسان کشیده شد . در این زمان نمونه هایی از برخورد بین اسماعیلیان و اثنی عشری ها ثبت شده است و در نهایت منجر به قتل تعدادی از اسماعیلیان گشته است . تا قبل از تشکیل دولت نزاری الموت در ایران ، زندگی اسماعیلیان همراه با محافظه

 کاری و تقیه بود . با قیام حسن صباح و فتح الموت در سال 483ق ، دوره جدیدی از تاریخ اسماعیلیان آغاز شد که در تضاد با اسماعیلیان مصر و شام  بودند . با حکمرانی دعات و امامان بر الموت وضعیت اسماعیلیان رو به بهبودی بود و این حکمرانان تلاش زیادی کردند تا اسماعیلیان با آرامش زندگی کنند. این دوران بدبینی عمومی نسبت به این گروه ایجاد شده بود خصوصا از زمان اعلام قیامت در سال560ق ، توسط حسن علی ذکره السلام ، که احکام شرع را تعطیل اعلام کرد . با حمله مغول به قلعه های اسماعیلیه ،آنان به طور کامل از پای درنیامدند.این دوران از مهمترین و مبهم ترین ادوار تاریخی اسماعیلیان می باشد و از آن زمان تا حدود دو قرن پس از آن اطلاع دقیقی از فعالیت های اسماعیلیان در دست نیست.

با حمله مغول،اسماعیلیان مجبور به ترک ایران شدند و به سرزمین هایی که از قبل محل سکونت اسماعیلی مذهبان بود مانند هند و افغانستان هجرت کردند .گروه های نزاری دیگر در اماکن دوردست ،یا در شهرهایی که بیرون از سرزمین های سنتی آنها در ایران بود ،انزوا جستند ،ودیری نگذشت که یا از میان رفتند ،یا در جوامع مذهبی مسلط بر محیطی که در آن می زیستند، مستحیل گشتند. در نیمه قرن نهم هجری ،امامان نزاری قاسم شاهی ایران،در پوشش صوفیان سربرآوردند و وارد مرحله جدیدی از حضور بعد از اختفاء مجددشان بعد از الموت ،شدند.در حقیقت یکی از عواملی که باعث حفظ اسماعیلیان ایران پس از حمله مغول شد،همرنگ شدن آنها با صوفیان بود. اسلام شاه ،سی امین امام سلسله قاسم شاهی که معاصر تیمور بود و حدود 829ق/1425م ، وفات کرد ،احتمالا نخستین امام سلسله قاسم شاهی است که در انجدان اقامت گزید. از این زمان اسماعیلیان دوباره وارد اجتماع شدند و امامانشان با کسب اموالی که از راه خمس به دست می آوردند به ثروت زیادی دست یافتندو بیشتر آن را در راه خدمت به تمام مردم منطقه مرکزی ایران ، صرف کردند. این ثروت باعث دردسرهای بسیاری برای امامان اسماعیلی می شد . تا جائی که شاه خلیل الله پدر آقاخان اول ، چهل و پنجمین امام اسماعیلی ، را به قتل رساندند ، احتمالا از علل مهم آن ثروت زیاد شاه خلیل الله بود. پس از آن آقاخان محلاتی (آقاخان اول) به امامت رسید ، فتحعلی شاه حکومت محلات را به او داد و محمد شاه قاجار حکومت کرمان را به او داد . وی پس از مدتی به نیت کسب استقلال در کرمان قیام کرد و با تعقیب نیروهای دولتی به هند گریخت ، پس از آن امامت اسماعیلیان از ایران خارج شد .آقاخان دوم هم در کراچی به مدت چهار سال امامت کرد .آقاخان سوم و آقاخان چهارم ، موفق شدند وضعیت اجتماعی اسماعیلیان ایران را با سرعت زیادی بهبود ببخشند و با اسماعیلیان هویت بدهند تا دیگر در ایران همراه با تقیه به زندگی خود ادامه ندهند.

نکته قابل ذکر اینکه به دلیل منحصر بودن اطلاعات جغرافیایی -تاریخی اسماعیلیان ایران ،ناگزیر از بهره گیری و تلخیص اثر ارزشمند «تاریخ و عقاید اسماعیلیه آقاخانیه» بود . بدین جهت نقل پیوسته موجود در صفحه های 83-93در پایان نامه از این کتاب است.

رساله حاضر در چهار فصل ، تنظیم شده است .در فصل اول ضمن شرح مسئله و طرح فرضیه ها و پرسش ها ، به معرفی برخی منابع مورد استفاده این پژوهش پرداخته شده است .در فصل دوم به منظور ورود به بحث اصلی و ایجاد زمینه درخصوص وضعیت اجتماعی اسماعیلیان ایران از مشروطه تا پایان پهلوی ، به طور گذرا ، وضعیت اسماعیلیان ایران از ابتدای دعوت در ایران تا آغاز مشروطه را بررسی نموده است .فصل بعد به بررسی وضعیت اسماعیلیان ایران از مشروطه تا پایان پهلوی اول پرداخته است . فصل آخر وضعیت اسماعیلیان ایران را از ابتدای پهلوی دوم تا آغاز انقلاب اسلامی ایران ، مورد بررسی قرار داده است و در آخر به جمع بندی و ارزیابی کلی وضعیت اسماعیلیان ایران ، در دوره مورد بحث پرداخته است .

سیر و سیاحت بویژه برای گذراندن اوقات فراغت یکی از نیازهای اصلی بشر تلقی شده، به گونه ای که این پدیده با تخصیص 1/. از جمعیت جهان، بزرگترین جابه جایی صلح آمیز تاریخ بشر محسوب می شود. پیشرفت فناوری حمل ونقل و ارتباطات، توسعه تولیدات صنعتی و افزایش درآمد، جهانـی شدن و ابعاد مرتبط با آن، افزایش اوقات فراغت، بهبود خدمات بازنشستگی، ارتقاء سلامت جوامع و دیگر عـوامل تغییرات چشم گیری را در کشورهای صنعتی و به خصوص در شهـرها ایجاد نمـوده و توانسته است جهانـگردی (صنعت بدون درد) را در هزاره سوم میــلادی به عنوان یکی از مهم ترین نیـروهای محرکه اقتصادی و یکی از سه صنعت درآمدزای مهم جهان در کنار صنعت نفت و خودرو سازی مطرح کند( تولایی،1386:15).

اگر در گذشته صحبت از گـردش به میان می آمد، به طور حتم در اذهان بسیاری از مردم تصویری از یک تفـریح ساده با هدف گـذران اوقـاتی از زنـدگی خویش شکل می گرفت؛ اما با گـذشت زمان و کسب و کار و تجربه های نو و بررسی های علمی مشاهده شد که جوامـع امروزی روز به روز درگیر پیچـیدگی های این عصر شده و به طور طبـیعی و ذاتـی رفتار فردی و گروهی خود را طوری تنظیـم می کنند که خواهـان ارزش گـذاری ویـژه ای برای زمـانی از وقت خویـش می شوند و این درک را دارند که هـرچه خود را غرق در دنیای بیکـران فنـاوری کنند به همان کیفیت، نیـازمند بهره منـدی از گردش و تکاپو برای شناخت و درک موضوعاتی جذاب طبیعی، تاریخی و فرهنگی هستند.

با توجه به افزایش و متنوع شدن گونه های گردشگـری در جهان، از سال های خیلی دور ولی تقریبا به طور رسمی از سال 1990، گونهء جدیدی از گردشگری تحت عنوان “گردشگری سیاه”1 به انواع متداول گردشگری اضافه گردید.

یکی از شاخه های گردشگری سیاه، گردشگری جنگ2 است که بیانگر آن است که در آینده نه چندان دور مناطق مرتبط با جنـگ بی گمان یکی از پربیننده ترین انواع جـاذبه های گردشگری جهان خواهد شد. هر چند هنوز جـاذبـه های گـردشگـری جنـگ، یک زیر مجموعه از کلیت مکان های توریستی مرتبط با درد و رنج است.

جنگ و درگیری های مسلحانه بخش جدایی ناپذیر از تاریخ و زندگی بشر بوده و هست. صرفنظر از علل و انگیزه های وقوع جنگ، این واقعیت وجود دارد که پیامدهای ویرانگر جنگ، کشتار، ویرانی و

و خسارت های ناشی از آن حتی برای طرف پیروز، غیر قابل جبران است و تاریخ زندگی آن ملت به این پدیده شـوم اختصاص داده است. با توجه به وقـوع 25 جنـگ مسلحانه بزرگ در قرن بیستم، تلفات مستقیم ویا غیر مستقیم بین 170 تا 200 میلیون نفر برآورد شده و کشته شدگان جنگ حدود 110میلیون نفر بوده است.

بررسی ها نشان می دهد سالانه میلیون ها گـردشـگر از مکان های تاریخی مرتبط با جنگ در سراسر دنیا بازدید می کنند و عرضه و تقاضای این شاخه از گردشگری، مفهومی کاملا صلح طلبانه دارد، هر چند اهداف تجـاری و سیـاسی نیز در آن نهفته است. پیش بینی شده است که گردشـگری جنـگ در قرن بیستم نه تنها یک زیر مجموعه مهم در گردشگـری سیـاه خواهد بود بلکه خود تبدیل به یکی از انواع پرطرفدار از گردشگری خواهد شد.

بیان مسأله

یکی از انواع خاص گردشگری که در دهه های اخیر مورد توجه گردشگران و برنامه ریزان توریسم قرار گرفته است، گردشـگری جنـگ می با شد. این نوع گردشـگـری برای اولین بار و در سال های گذشته، در کشورهای غربی مورد توجه قرار گرفت و به شکل بازدید از آثار و بقایای برجا مانده از جنگ جهانی اول و دوم نمود پیدا کرد.

جنگ همیشه و همه جا با خود مرگ و نابودی و خرابی به همراه داشته است. کشورهایی که درگیر جنـگ می شوند، تا سال ها و حتی دهه ها باید پاسخگوی عواقب ویـران کننده درگیری ها و خون ریزی های ناشی از آن باشند. اما در دنیای امروز که می توان انتظار هر چیزی را داشت، ایجاد درآمد از مناطق جنـگ زده و نمادهـای مبارزه و پایداری چیز عجیبی نیست. دولتمردان کشورهای مختلف، حتی آنهایی که چندان درگیر جنگ نبوده  اند، به اهمیت موضوع گردشگری جنگ پی برده اند و هر یک سعی می کنند با سرمایه گذاری قابل توجه بر روی مناطق جنگی خود، توریست های بیشتری را جذب نمایند. مردم نیز در سال های اخیر غلاقه زیادی از خود برای تماشا و بازدیـد از مناطـق جنگ زده، شهرهای ویران شده، تانک های منهدم شده و بقایای جنگ های خانمان سوز نشان داده اند.

از زمانی که آتش جنگ ها خاموش شده، خون های ریخته شده بر زمین خشک گردیده و سفیر مرگ ساکت شده، مردم برای بازدید به سرزمین هایی می آیند که زمانی مملو بود از جنازه ها و کشته هایی که به خاطر امیـال و قدرت طلبی های سیاستمداران، جان خود را از دست داده بودند، شاید به همین دلیل است که گردشگری جنگ را نوعی از گردشگری تاریک1  و یا گردشگری مشکل2 نامیده اند.

گردشگـری جنـگ خود، بعد جدیدی از اشکـال نوستـالوژیک است. گردشـگری جنـگ در دو بعد نوستـالوژیک و غیر نوستالوژیک آن صورت می گیرد. گردشگری جنگ در قالب نوستالوژیک شکلی از دلتنگی است که برای دوباره دیدن زادگاهی که زمانی غرق خونریزی و صدای مهیب انفجارها بوده و یا برای زنـده کردن خاطرات گذشته صورت می گیرد. در بحث نوستـالوژیکی گردشـگری جنـگ بازدید کننده ها، بازماندگان جنـگ یا خانواده های رزمندگان جنـگی هستند؛ اولین تورهای بازدید از مناطق جنـگی تحت عنوان کاروان های زیـارتی3 در مدت زمان کوتاهی پس از پایان جنـگ جهانـی اول(1918) و به ویژه برای بازدید از منطقه جنگی ایپردر بلژیک توسط بریتانیایی ها راه اندازی شد، در آن زمان عمدتا اعضای خانواده و بازماندگان سربازان کشته شده در این جنگ و نیز رزمندگانی از نبردهای سهمگین منطقه ایپر جان سالم بدر برده بودند به عنوان “زائر”1  و برای زیارت مناطقی که محـل فداکاری همرزمـان و یا خویشاونـدان آنان بـوده به این منطقه سفـر می کـردند(خاطری، 1389) .

ولی در زمینه غیر نوستالوژیک که امروزه رایج و متداول است شامل کسانی می شود که برای ارضای حس کنجـکاوی، علاقه به میدان های جنـگی و یا محققین در زمینه جنـگ به بازدید مناطق جنـگی می روند.

در طول حیات سیاسی و اجتماعی جامعه ایرانی در طول دهه های اخیر، یکی از موثرترین پدیده های اثرگذار، جنـگ تحمیـلی عراق علیه ایران بوده است. در طول  این جنگ هزاران نفر شهید، میلیون ها نفر آواره و همچنین شهـرها و سکونت گاه هـای فـراوانی تخـریب شدند. عـلاوه بر آن صدها هـزار شهید، مفقودالاثر، اسیر، جانباز و آواره که خاطرات فراموش نشدنی فراوانی را برای بازماندگان جنگ به میراث گذاشته اند. از این نظر جنـگ تحمیلی شکلی از تقدس در ذهنیت ایرانیان یافت و به عنوان گفتمان غالب در زندگی ایرانیـان تداوم یافت. حاصـل این گفتمان از بُعـد دانش توریسـم، تقـارب و تلاقی همزمانی دو مسافرت بود. شکلی داوطلبانه از گردشگری توسط مردم و شکل برنامه ریزی شده دولتی (راهیـان نـور) در مسافرت به مناطق جنـگی به خصـوص استان خوزستـان که کانون و محور اصلی جنـگ عراق علیـه ایران است. استان خوزستان می تواند از جمله استان هایی باشد که با برنامه ریزی جامع و کامل در مورد گردشگری جنگ در کنار دیگر جاذبه های گردشگری استان، نقش بسیار سازنده ای را در حفظ و احیای ارزش های دفاع مقدس و گردشگری ملی  ایفا نماید.

جوهره ی این شکل از گردشگری، بدون شک نوستالوژی واقعه جنگ تحمیلی است که تبعات آن از منظر بررسی رونـدها و جریان های مهم گردشگـری از وجـوه مختلف، توان ها و کمبـودها، و ارائـه راهکارهای عملی جهت برنامه ریزی اصولی به منظور توسعه و نقش آفرینی آن در گردشگـری ملـی در این پایان نامه مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

: سوء­تغذیه، یک اختلال تغذیه­ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. از جمله بیمارانی که سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بین آنان شیوع بالایی دارد، مبتلایان به مراحل نهایی بیماری کلیوی می­باشند. با وجود تحقیقات زیاد در ارتباط با شیوع سوء­تغذیه در بین بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی تحت همودیالیز، تعداد اندکی از آنها به غربالگری و شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء­تغذیه و عوامل مرتبط با آن پرداخته­اند.

هدف: هدف از مطالعه­ی حاضر، تعیین وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن می­باشد.

مواد و روش­ها: در این مطالعه مقطعی، 312 بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی تحت همودیالیز مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی به روش سرشماری انتخاب و با استفاده از ابزاری دو بخشی شامل پرسشنامه مرتبط با وضعیت تغذیه ای و مقیاس جامع ذهنی با امتیاز دیالیز- سوء تغذیه (SGA-DMS) بررسی شدند. داده ها از طریق مصاحبه با بیماران، معاینه و مرور پرونده پزشکی آنان گردآوری و با استفاده از آمار توصیفی ( فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و آمار استنباطی ( مدل­های تعمیمی یافته خطی) با در نظر گرفتن سطح معنی­داری (P<0/05) در نسخه 16، SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج: نتایج این مطالعه نشان میدهد که وضعیت تغذیه­ای اکثریت (1/65%) واحدهای مورد پژوهش بر اساس ارزیابی جامع ذهنی بصورت ابتلا به سوءتغذیه خفیف تا متوسط بوده است. همچنین بررسی عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی نشان دهنده وجود ارتباط معنی دار آماری بین نمره ابزار SGA با سن، تحصیلات، وضعیت تاهل، وضعیت زندگی، تعداد افراد خانواده و اشتغال بوده است (P=0/000) .

بحث و نتیجه­گیری: با توجه به نتایج این تحقیق، ضرورت توجه بیشتر به وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی و غربالگری جهت شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوءتغذیه و اقدام مناسب از طریق کنترل عوامل مرتبط برجسته تر می شود.

       بیان مسئله

ابتلاء به بیماری یکی از مهمترین موانع سلامتی است که با تغییر عملکردهای حیاتی بدن منجر به فاصله گرفتن فرد از وضعیت سلامتی می گردد(1). در بین بیماریها، بیماریهای مزمن که به دلیل گسترش روشهای درمانی و کاهش میرایی بیماریها دارای شیوعی فزاینده در جهان هستند، با فرآیندی طولانی ضرورتاً بیماران را نیازمند مراقبت، سرپرستی و باز توانی می سازند(2). بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستم مراقبت بهداشتی است و در هر گروه سنّی، سطح اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی رخ می دهند(3). امروزه بیماریهای مزمن علّت عمده ی مسائل بهداشتی در کشورهای توسعه یافته می باشند(4).

بیماری مزمن کلیوی (CKD)[1] نیز در میان بیماریهای مزمن، از جمله مشکلات عمده ای است که بیشتر دستگاههای بدن را تحت تأثیر اورمی ناشی از بیماری قرار می دهد(5). شیوع فزاینده ی این بیماری گواهی بر اهمیّت آن در سلامت و بهداشت جامعه است. چنانکه طبق آمارها این بیماری، 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت    متّحده­ی آمریکا را مبتلا ساخته است(6) و پیش بینی می شود که شاهد افزایش 44 درصدی شیوع این بیماری در تمامی گروه های سنی تا سال 2015 در سطح جهان خواهیم بود(7). طبق گزارشهای موجود، شیوع این بیماری در سال 1390 در ایران 400 هزار نفر بوده است(8). استان گیلان نیز با تعداد فزاینده ای از بیماران کلیوی روبرو است. به طوریکه در سال 1391 آمار آن 3000 نفر اعلام شده است(9).

پیشرفتهای اخیر در علم پزشکی و امکان پیوند کلیه دریچه امیدی را بر روی این بیماران گشوده است.  تجربیات به دست آمده در این زمان

 کوتاه روز به روز بر دانش و آگاهی ما در مورد مشکلات این گروه از بیماران و عوامل مؤثر بر مرگ ومیر آنها افزوده است. اما تمامی این بیماران قادر به دریافت پیوند نمی باشند(5). بنابراین بسیاری به دلیل شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، الزام به انتظار برای پیوند و به دلیل ردّ پیوند انجام شده نیازمند استفاده از دیالیز برای نجات زندگیشان می باشند(6). بدین علّت امروزه حدود 90 درصد مبتلایان به این بیماری تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(10).

استان گیلان نیز با روند رو به افزایش بیماران تحت همودیالیز مواجه می باشد. به گونه ای که طبق آمار گردآوری شده توسط پژوهشگر، تعداد بیماران تحت همودیالیز استان گیلان از 502 بیمار در سال 1385 به 807 بیمار ( با افزایش 60 درصدی ) در سال 1390 و 924 نفر در سال 1391 رسیده است.

همودیالیز برای اولین بار در اوایل سال 1945 جهت بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD)[2] با توجه به نقش مهم آن در افزایش طول عمر این بیماران مورد استفاده قرار گرفت(30). امروزه نیز معمولا همودیالیز به صورت 3 جلسه در هفته و به مدت 3-4 ساعت در هر جلسه انجام می گیرد(26).

توجّه به این نکته ضروری است که همودیالیز قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد و فقط می تواند بروز و شدّت برخی از علائم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند. از این رو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فرآورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه ، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند. این بیماران علاوه بر عوارض نارسایی کلیه، عوارض خاص مرتبط با دیالیز را نیز تجربه خواهند کرد که به انواع حاد  (مانند افت فشارخون ، کرامپهای عضلانی، سندرم عدم تعادل ، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیّتی و …) و مزمن (همانند پوکی استخوان، هپاتیت ویروسیB وC، ایدز، سپسیس و …) بروز می کنند. علاوه بر آن اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی مدّت به دفعات معمول 3 بار در هفته غالباً دچار مشکلاتی از جمله وضعیّت تغذیه نامطلوب و کیفیّت پایین زندگی خواهند شد. سوء تغذیه پروتئین- انرژی  در بین بیماران همودیالیزی شایع می باشد و از مهمترین فاکتورهای بیماری قلبی- عروقی در بیماران همودیالیزی محسوب می گردد (11).

براین اساس ارزیابی تغذیه ای از بیماران جهت شناسایی نیازهای تغذیه ای بافت های مختلف بدن و تامین آنها ضرورت  دارد. البته در شرایطی كه بیمار قادر به بلع یا از سطح هوشیاری مناسبی برخوردار نیست (مانند بیمارانی كه در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند) یا به دلیل حالت تهوع یا بی اشتهایی، تمایلی به صرف غذا ندارند(مانند بیماران سرطانی)، مداخلات تغذیه ای بصورت روده ای یا وریدی انجام می گیرد. در بیماران تحت همودیالیز نیز تغذیه تاثیر عمده ای بر روند درمان و سرنوشت آنها دارد و برای این بیماران ایجاد شرایط مناسب تغذیه ای، پیشگیری از سوء تغذیه و یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی تغذیه ای می باشد. در واقع ارزیابی تغذیه ای جهت بهبود کیفیت زندگی، ارتقاء سلامتی و کاهش مشکلات و عوارض بیماریها، کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان و کاهش هزینه های درمان بسیار موثر است(5، 11 و 13).

سوء تغذیه یک اختلال تغذیه ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل در دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. سوء تغذیه یک سندرم داخلی است که به حمایت تغذیه ای خوراکی و وریدی نیاز دارد. کمبود ویتامین ها در این حالت اصولاً از طریق اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی بیماران قابل تشخیص است. علایم و نشانه های بالینی سوء تغذیه با آلبومین سرمی کمتر از g/dl 3 و سطح ترانسفرین زیرmg/dl 200 مشخص می گردد. در اغلب بیماران مبتلا نه تنها دریافت کالری کمتر از نیازهای تغذیه ای بوده بلکه با حالت هایپرکاتابولیسم نیز همراه می باشد. زیرا در زمینه تروما، تب، سپتی سمی و ترمیم زخم نیاز کالریک روزانه افزایش می یابد. برای حفظ نیاز پایه روزانه حدود 200-150 کیلوکالری انرژی لازم است. افزایش دمای بدن به اندازه یک درجه سانتی گراد حدود 15درصد، شکستگی های متعدد حدود 25درصد، سوختگی و تومورهای بزرگ  نیاز به انرژی پایه را حدود 100درصد افزایش می دهند. پس از اعمال جراحی نیز شکستن پروتئین ها و کاهش سنتز پروتئینی رخ می دهد. بنابراین در سوء تغذیه اختلال در ترکیب بدن به شرط آنکه ورود مواد تغذیه ای به بدن کمتر از حد مورد نیاز باشد، دیده می شود. در نتیجه عملكرد ارگانهای بدن کاهش و اختلال شیمیایی در تستهای خونی و کاهش توده بدنی رخ می دهد(12).

در سوء تغذیه ناشی از روزه داری ساده یا مصرف کم غذا، از دست رفتن چربی ها و پروتئین ها رخ می دهد. بعلاوه در بیماران بدحال با حالت هایپر کاتابولیسم مثل سپتی سمی، شکستن پروتئین ها تشدید شده تا فراهم کننده انرژی از طریق شکسته شدن بیش از حد پروتئین ها و گلوکونئوژنزیس گردد. پس ذخایر متنوعی از پروتئین های بدن منجمله پروتئین های عضلات و احشاء افت می کند تا سوخت لازم برای بدن تأمین و سوبسترای متابولیسمی را ایجاد کند. بنابراین حین بررسی سوء تغذیه، معاینه بالینی بیمار، فاکتورهای آنتروپومتریک، بیوشیمیایی، و پارامترهای ایمونولوژیکی مهم هستند و انعکاسی از تغییرات ترکیب بدن می باشند. سوء تغذیه سبب پایین آمدن کیفیت زندگی، افزایش هزینه های بیمارستانی بدنبال افزایش مدت اقامت در بیمارستان به دلیل افزایش عفونت، تاخیر در التیام زخم ها، افزایش رشد باکتریهای دستگاه گوارش، از دست دادن غیر طبیعی مواد مغذی از طریق مدفوع، کاهش توده عضلات تنفسی و افزایش مرگ و میر می شود (13).

بیش از 20 سال است که به وجود سوء تغذیه در بیماران ، به ویژه بیماران  بستری در بیمارستان ها پی برده اند. در كشور ما، متاسفانه اطلاعات دقیقی از وضعیت سوء تغذیه در میان بیماران بستری در بیمارستانها وجود ندارد. مطالعات بیانگر این موضوع است كه حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوء تغذیه پروتئین- انرژی هستند و در ۲۵ تا ۳۰ درصد آنها طی اقامت در بیمارستان این مشكل گسترش پیدا می كند(11). در اروپا و آمریکا 50 – 40 درصد بیماران بیمارستانی در بدو ورود، سوء تغذیه دارند و این ارقام در بین افراد سالمند بیشتر نیز می شود. از سوی دیگر سوء تغذیه در مدت زمان بستری شدت می یابد که به بیماری زمینه ای مربوط می شود یا نتیجه عوامل اجتماعی ـ روانی است(14). مطالعات بار[3] و همکاران نشان داد که 3/2 از 200 بیمار بستری در بیمارستان، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای شان را تجربه کردند. مطالعات لی[4] و همکاران  نیز نشان دهنده شیوع بالای سوء تغذیه در  بیماران بستری در بیمارستانهای کشور کره بود بطوریکه بیش از 87 درصد بیماران به درجاتی از سوء تغذیه  مبتلا بودند(15).

در انگلیس از هر پنج بیماری که پذیرش می شوند یک نفر دچار سوء تغذیه می شود. در استرالیا نیز یک مطالعه آینده نگر نشان داد که 30 درصد از بیماران در معرض خطر سوء تغذیه و 6 درصد، دچار سوء تغذیه بودند. آزاد و همکاران در سال 1999 دریافتند از میان بیمارانی که در بیمارستانهای کانادا پذیرش می شوند 44 درصد در معرض خطر سوء تغذیه و 15 درصد دچار سوء تغذیه هستند(17).

در مطالعه ی دیگری نیز مهرترا و کاپل[5]  نشان دادند که شیوع سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بالا و بین 15-89 درصد و به طور متوسط 40 درصد است(16).

تاکنون در ایران مطالعه جامعی در زمینه شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است و فقط تعداد محدودی از مطالعات نشان داده اند که در70-51 درصد بیماران همودیالیزی، کمبود دریافت انرژی یا پروتئین وجود دارد ، در برخی از تحقیقات، وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزیِ مراجعه کننده به بیمارستان­های سینا و امیر اعلم شهر تهران و همچنین بیمارستان های شفا در شهر کرمان و شهید بهشتی شهر زنجان مورد بررسی قرار گرفته و میزان سوءتغذیه بین 38 تا 75 درصد گزارش گردیده است(17).

افزایش سن، استفاده همزمان از چند دارو، میزان تحصیلات بیمار و ابتلا به بیماری­های بدخیم جزء عوامل خطر مرتبط با سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستان می­باشند. پیرلیج[6] و همکاران در سال 2005 در یک مطالعه مقطعی با هدف بررسی رابطه بین عوامل مختلف با خطر سوء تغذیه در بیمارستان در اتریش نشان داد که سن بالای60 سال، سطح پایین تحصیلات و استفاده همزمان از چندین دارو، با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان بیش از 50 درصد در بیماران بستری ارتباط دارد. در مطالعه­ی دیگری، وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین و سطح تحصیلات کم با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان 20 تا 40 درصد ارتباط داشت. یکی از مهم­ترین مشکلات سوء­تغذیه، پذیرش مجدد در بیمارستان و در نتیجه افزایش هزینه­های بیمارستان است. گرچه یافته برخی از مطالعات بیانگر ارتباط بین سن، جنس، وضعیت          اقتصادی- اجتماعی، وضعیت تأهل، نوع بیماری و تعداد روزهای بستری با پذیرش مجدد در بیمارستان می­باشد(18).

هر چند شیوع  سوء تغذیه بسیار  بالاست، اما به دلیل فقدان غربالگری تغذیه ای مناسب، همچنان ناشناخته مانده و درمان نمی شود. مطالعه ای روی عملکرد 40 بیمارستان در امریکا از نظر تغذیه بالینی نشان داد که علل عمده ی عدم رعایت استانداردهای پیشنهادی(JCAHO)[7]، به مشکل تشخیص بیماران سوء تغذیه و وقت گیر بودن روشهای تشخیصی مربوط بوده است. هدف از غربالگری تغذیه ای، شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء تغذیه یا در معرض خطر سوء تغذیه است. تشخیص و غربالگری به موقع این بیماران، باعث کاهش عوارض بیماری و طول مدت بستری و در نتیجه کاهش هزینه های بیمارستان می شود. از سوی دیگر غربالگری و مداخلات سریع تغذیه ای باعث بهبود کیفیت مراقبت تیم درمان می شود(19).

بررسی سوء تغذیه، جزء مهمی از فرایند تغذیه بیماران بوده و باعث افزایش توان تیم مراقبتی در جهت شناسایی سریع و انجام اقدامات مناسب برای بیماران در معرض خطر می شود. بیماریهای کلیوی از جمله بیماریهایی هستند که بدون حمایت تغذیه ای و تنها از طریق درمانهای پزشکی قابل کنترل نیستند. به همین جهت بیماران کلیوی باید به طور دائم تحت نظر باشند خصوصاً بیمارانی که در کنار بیماری کلیوی، با مشکلات زمینه ای دیگر مثل دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی و اختلالات وزن درگیر هستند. وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی باید به دقت توسط تیم مراقبین بهداشتی که شامل نفرولوژیست، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و روانپزشک هستند، هر   6 ـ 3 ماه بررسی شده و با توجه به وضعیت بالینی بیمار اصلاحاتی در آن صورت گیرد(20).

آن چه مسلم است در فرایند مراقبت و درمان بیماران همودیالیزی، کادر پرستاری بیشترین و نزدیکترین ارتباط را با بیماران دارند، بنابراین در ارتقاء دانش تغذیه ای آنها نقش بسزایی خواهند داشت. در واقع نقش پرستاران در تشخیص بموقع سوء تغذیه و ارجاع مناسب به مراجع ذیصلاح و نیز در آموزش رژیم غذایی بیماران همودیالیزی، حمایت، غربالگری و افزایش اطلاعات آنها از بقیه افراد تیم مراقبتی بیشتر بوده، بنابراین لازم است که پرستاران جهت ارزیابی و کارایی درست درمان و رژیم غذایی تجویز شده برای بیماران، اطلاعات کافی و یادگیری اساسی داشته باشند. پرستاران نفرولو‍ژی مسئول آموزش و تشویق بیماران برای پذیرش رژیم غذایی و دارویی می باشند‍. و به عنوان عضوی از تیم درمان، نقش مهم و مقرون به صرفه ای در پیشگیری از سوء تغذیه و تشخیص زود هنگام آن در بیماران ویژه دارند(21).

طبق آخرین آمار هم اکنون بیش از 924 بیمار همودیالیزی در استان گیلان وجود دارد که از وضعیت تغذیه ای  آنان اطلاعات چندانی وجود ندارد. پژوهشگر در طی تجربه کار بالینی شاهد موارد متعددی از بروز سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بوده است و به نظر می رسد عوامل اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی بیماران نقش موثری در این رابطه داشته باشند. لذا اهمیت این مسئله و قابل پیشگیری بودن آن، پژوهشگر را بر آن داشت که با مطالعات دقیق و همه جانبه پژوهشی تحت عنوان بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در بخش همودیالیز مركز آموزشی-درمانی رازی شهر رشت 1392 انجام دهد.

طرح یا پروژه چیست؟

طرح یا پروژه، ایده یا پیشنهادی است که به صورت مجموعه­ای از کارها و عملیات مطرح می­شود.همچنین پروژه را چنین تعریف می­کنند:

پروژه، متشکل از فعالیت­های منطقی و مرتبط به یکدیگر است که زیرنظر یک مدیریت و ارگان اجرایی مشخص، در چارچوب برنامه زمانی و بودجه از پیش تعیین شده­ای اجرا می­گردد]2[.

به طور کلی هدف­های اصلی پروژه­ها، کیفیت­ها یا کمیت­هایی هستند که اگر به طور مستقیم قابل سنجش و اندازه­گیری نباشند، مقدار یا کیفیت و چگونگی آنها، هم قبل و هم بعد از اجرای پروژه، از طریق سنجش و اندازه­گیری متغیرها، نمود­ها

و شاخص­ها، به طور غیرمستقیم قابل اندازه­گیری است. هدف­های فرعی یا مقاصد پروژه، غالبا کمیت­ها و پدیده­هایی هستند که به طور مستقیم قابل سنجش و اندازه­گیری­اند و دسترسی به مقادیر آنها، موجب تشخیص مقادیر هدف­های اصلی پروژه می­شود.

پروژه را بر حسب هزینه، موضوع، اندازه یا حجم و حیطه تاثیرگذاری آن به گروه­های مختلفی تقسیم کرده­اند. برخی از انواع پروژه­ها عبارتند از :

1. پروژه احداث و تجهیز کارخانه
2. پروژه احداث و تجهیز یک بیمارستان
3. پروژه ایجاد خط تولید یک محصول جدید
4. پروژه تغییر تکنولوژی تولید یک محصول
5. پروژه بازسازی و اصلاح تشکیلات اداری

1. پروژه طراحی و ایجاد یک سیستم اطلاعاتی
2. پروژه تحقیق و توسعه.

هر پروژه، یک “دوره زندگی” مشخص دارد. “دوره زندگی” پروژه، از ابتدا تا انتها، از مراحل قابل تشخیص و قابل تعریفی تشکیل شده است. در هر یک از مراحل اجرای یک پروژه، بنا بر موضوع، نوع، طبیعت و اندازه آن، کارها و فعالیتهای گوناگونی انجام می­شود. از این رو، مراحل زندگی یک پروژه، ممکن است با سایر پروژه­ها متفاوت باشد. هر پروژه در یک تقسیم­بندی عمومی، دارای مراحل بررسی، تعریف، طراحی، ساخت یا اجرا، نصب و راه­اندازی و بهره­برداری و ارزیابی است.

مهندسان مشاور و پیمانکاران، معمولا مراحل بررسی و تعریف (امکان­سنجی یا تهیه و ارزیابی پروژه) را فاز یک، مرحله طراحی را فاز دو و مراحل ساخت، اجرا و نصب و راه­اندازی را فاز سه می­نامند.

. جنبه­ های ارزیابی طرح

در انجام مطالعات توجیهی یک طرح، چهار جنبه زیر ارزیابی می­شود]10[ :

• ارزیابی بازار
• ارزیابی فنی
• ارزیابی مالی
• ارزیابی اقتصادی

1.2.1 . ارزیابی بازار

ارزیابی بازار، یک کار مقدماتی در انجام مطالعات یک طرح است که در آن دو پرسش زیر مطرح می­گردد:

1. نیاز بازار به محصول یا خدمات مورد نظر چقدر خواهد بود؟
2. سهم بازار برای محصول یا خدمات طرح مورد نظر چقدر خواهد بود؟

پاسخ به دو پرسش بالا به مطالعه بازار و به کارگیری روش­های پیش­بینی نیاز دارد. داده­های مورد نیاز این دو مقوله عبارتند از:

1. روند مصرف گذشته و سطح مصرف فعلی
2. وضعیت عرضه در گذشته و حال
3. امکانات و محدودیتهای تولید
4. وضعیت واردات و صادرات
5. وضعیت رقابت
6. ساختار هزینه
7. ثبات تقاضا
8. رفتار مصرف­کننده، مقاصد، انگیزش­ها، وضعیت، ترجیحات و نیازهای او
9. کانال­های توزیع و سیاستهای بازاریابی موجود
10. تنگناهای قانونی، فنی و اداری.

1.2.2. ارزیابی فنی

در هنگام بررسی و تنظیم یک طرح، ارزیابی فنی و مطالعه جنبه­های مهندسی آن بایستی صورت پذیرد. بررسی­های فنی مشخص می­کند که آیا پیش نیازهای لازم برای انجام موفق طرح، در مد نظر قرار گرفته و آیا انتخاب­های منطقی و مناسب در مورد مکان، مقیاس، فرآیند و غیره انجام شده است یا خیر]7[.

مهمترین پرسش­هایی که در ارزیابی فنی طرح مطرح می­گردد به صورت زیر است:

1. آیا مطالعات و آزمون­های مقدماتی انجام یا پیش­بینی شده است؟
2. آیا در دسترس بودن مواد خام، انرژی و سایر ورودی­ها تضمین شده است؟
3. آیا ظرفیت و محل اجرای طرح مناسب انتخاب گردیده است؟
4. آیا روش تولید درست انتخاب شده است؟
5. آیا ماشین­آلات و تجهیزات،مناسب انتخاب شده است؟
6. آیا تجهیزات و طرح­های تکمیلی پیش­بینی شده است؟
7. آیا برای تصفیه خروجی­های فرآیند پیش­بینی­های لازم شده است؟
8. آیا برنامه زمانی اجرای طرح واقع­بینانه در نظر گرفته شده است؟
9. آیا تکنولوژی پیش­بینی شده از نقطه نظر شرکت مناسب می­باشد؟

1.2.3. ارزیابی مالی

ارزیابی مالی، مشخص می­­کند که آیا برای طرح پیشنهاد شده می­توان منابع مالی لازم تامین کرد؟ آیا این طرح بازده مورد انتظار صاحبان سرمایه را خواهد داشت؟

جنبه­های مورد بررسی و ارزیابی مالی طرح عبارتند از:

1. میزان سرمایه و هزینه طرح
2. تامین مالی
3. هزینه سرمایه
4. میزان سودآوری
5. نقطه سربه سر
6. جریان نقدی
7. ارزش دار بودن چنین سرمایه ­گذاری
8. جریان­ها و وضعیت مالی.

1.2.4. ارزیابی اقتصادی

ارزیابی اقتصادی، به تجزیه و تحلیل هزینه و سود طرح می­پردازد. در این بررسی، بیشتر به هزینه و سودآوری توجه می­شود. پرسش­هایی که در این زمینه می­تواند مطرح گردد عبارتند از:

10. هزینه و سود مستقیم طرح وقتی که بر مبنای قیمت­های سایه­ای محاسبه می­گردد چقدر است؟
11. اثرهای طرح روی توزیع درآمد در جامعه چگونه است؟
12. اثرهای طرح روی میزان صرفه­جویی و سرمایه­گذاری در جامعه چگونه است؟
13. طرح چه سهمی در خودبسندگی، اشتغال و نظم اجتماعی جامعه دارد؟

طی یک مطالعه موردی که بر روی 87 گزارش امکان­سنجی از پروژه­های مختلف صورت گرفت، شاخص اقتصادی از بیشترین اهمیت نسبت به شاخص­های دیگر(اجتماعی، محیطی) برخوردار بود]9[.

تاثیر چاهک متحرک، در مصرف انرژی بیان گردید. اما روش پرواکتیو، به دلیل این که چاهک متحرک در هر زمان در یک قسمت از شبکه می‌باشد، باعث می‌شود که شبکه متناوبا به مسیریابی مجدد تا گره مرتبط با چاهک بپردازد ، ارسال بسته به تمامی شبکه، باعث مصرف انرژی زیادی می‌گردد. با توجه به این موضوع، یکی از مشکلات استفاده از چاهک متحرک، مسیریابی چند باره می‌باشد که در روش ارایه شده، مورد توجه قرار می‌دهیم

دوم: در شبکه‌های حسگر بیسیم معمولی، چاهک درمرکز شبکه،ثابت می‌باشد و بسته‌های اطلاعاتی باید برای رسیدن به چاهک از چند گام عبور نمایند. افزایش تاخیر انتها به انتها ،به دلیل ارسال بسته‌ها توسط چند گام، یکی از مشکلات استفاده از چاهک ثابت می‌باشد. افزایش تاخیر انتها به انتها در ترافیک‌های حساس به تاخیر مساله مهمی می‌باشد. این در حالی است که ارسال اطلاعات به چاهک متحرک می تواند به صورت  یک گام انجام شده یا توسط چند گام محدود، انجام شود. . ارسال اطلاعات با استفاده از چند گره، کیفیت سرویس را کاهش می‌دهد. علاوه برآن، ارسال اطلاعات با استفاده از چند گره تاثیر زیادی بر افزایش انرژی مصرفی در شبکه دارد. یکی از هدف‌های این پایان

 نامه کاهش ارتباطات چند گامه برای ارسال اطلاعات به چاهک می‌باشد

سوم : اگر چه روش چاهک متحرک بهینگی مصرف انرژی و کاهش تاخیرانتهابه انتها را بهبود می‌دهد‌، اما مشکل اساسی این روش انتظار برای حضور چاهک متحرک برای ارسال اطلاعات می‌باشد .این مشکل باعث می‌شود که تاخیر انتهابه انتها در نقاطی که چاهک متحرک در آن منطقه حضور ندارد به شدت افزایش یابد و این موضوع برای ترافیک‌های حساس به تاخیر چندرسانه‌ای قابل قبول نمی‌باشد. بنابراین در روش ارائه شده،موضوع ارتباطات چندگانه را مورد توجه قرار می‌دهیم.

چهارم : یکی از مشکلات استفاده از چاهک ثابت عدم دسترسی به نقاط کور در شبکه می‌باشد .در این‌گونه شبکه‌ها، تعدادی از گره‌ها معمولا به علت پدیده‌های جغرافیایی با توزیع ناهمگن در قسمتی از شبکه و یا تمام شدن انرژی گره‌هایی که اطلاعات یک ناحیه توسط آن‌ها به چاهک ثابت انتقال داده می‌شده است، قادر به ارسال داده به سمت چاهک ثابت نیستند. در این حالت‌ها مشکل نقاط کور وجود دارد و باعث می‌شود که با وجود مصرف انرژی، گره‌ها نتوانند اطلاعات خود را به چاهک ارسال نمایند . در روش استفاده از چاهک متحرک،چاهک طوری برنامه ریزی می‌گردد که در مناطق دور از شبکه نیز حضور داشته باشد و در نتیجه در مقایسه با حالت چاهک  ثابت نقاط کور را بهتر پوشش می‌دهد .

پنجم: در شبکه‌های حسگر بیسیم ، گره‌های حسگر به طور یکنواخت در محیط پخش نشده اند و از طرفی ترافیک شبکه نیز در تمامی شبکه به طور یکنواخت نمی‌باشد. این مشکل باعث می‌شود که مصرف انرژی در تمامی شبکه به یک میزان نباشد در نتیجه باعث می‌شود که قسمتی از شبکه انرژی اش به سرعت تمام شود.

ششم : کیفیت سرویس در برنامه‌های مختلف‌،متفاوت می‌باشد. در این پایان‌نامه نیز تمرکز بر روی داده‌های حساس به تاخیر می‌باشد در این‌گونه برنامه‌ها، هر بسته اطلاعاتی با توجه به نوع برنامه مورد استفاده آن، می‌تواند دارای اولویت خاصی، نسبت به بسته اطلاعاتی دیگری می‌باشد. در شبکه های حسگر بیسیم معمولی، اولویت خاصی به بسته های ورودی برای ارسال به چاهک لحاظ نمی‌گردد. در نتیجه بسته‌های با اولویت پایین ،بدون هیچ تاخیری ارسال می‌گردد، اما بسته‌های با اولویت بالا، با تاخیر زیادی ارسال می‌گردند.

با توجه به ضعف هریک از روش‌های استفاده از چاهک ثابت و چاهک متحرک، روش پیشنهادی بسیاری از محققین ، استفاده از چاهک ثابت و متحرک به صورت همزمان است