انگلیسی…………………………………………………………………………………………………………………………………176

فهرست جداول

جدول4-1: توزیع فراوانی ویژگی های جمعیت شناختی  و طول مدت همودیالیز بیماران مورد مطالعه……………………..88

جدول4- 2: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی ، میزان امید و افسر دگی قبل و بعد از مداخله…..90

جدول4- 3: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات ابعاد مختلف کیفیت زندگی قبل و بعد ازمداخله………………………..91

جدول4- 4: ماتریس  همبستگی ارتباط بین کیفیت زندگی با میزان امید و افسردگی در بیماران تحت همو دیالیز….92

جدول4- 5: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک سن بیماران…….92

جدول4- 6:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک جنس……………………93

جدول4- 7:جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک وضعیت تاهل……93

جدول4- 8: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک تحصیلات……….94

جدول 4-9: جدول توافقی توزیع فراوانی وضعیت کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک اشتغال…………….95

جدول4- 10: جدول توافقی توزیع فراوانی کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز به تفکیک مدت زمان همودیالیز. 95

جدول 4-11: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات کیفیت زندگی به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز…..96

جدول4- 12: مقایسه میانگین و انحراف معیار شاخص میزان امید به تفکیک ویژگی های فردی و مدت زمان همودیالیز.. ……98

جدول 4-13:مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………99

جدول 4-14: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس……….99

جدول 4-15: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………………….100

جدول 4-16: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……..100

جدول4-17: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن………..101

جدول 4-18: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی……………….101

جدول 4-19: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل……………………………..102

جدول 4-20: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت تاهل………………………………102

جدول 4-21: مقایسه نمرات شاخص امید در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………………….103

جدول 4-22: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………..103

جدول 4-23: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات………………………….104

جدول 4-24: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید دربیماران با سطح تحصیلات قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……….104

جدول 4-25: مقایسه میانگین نمره شاخص امید قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال………………………..105

جدول 4-26: مقایسه میانگین نمره شاخص امید بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال…………………………105

جدول 4-27: مقایسه میانگین نمرات شاخص امید در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی ……………..106

جدول4- 28: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات افسردگی به تفکیک خصوصیات فردی و مدت زمان همودیالیز…………. 107

جدول 4-29:مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس…………108

جدول 4-30: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی دربیماران مورد مطالعه به تفکیک جنس………….108

جدول 4-31: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران زن و مرد قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………………….109

جدول 4-32: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن…………..109

جدول4-33: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک سن……………..110

جدول 4-34: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران گروههای سنی مختلف قبل و بعد از انجام بازتوانی…………………..110

جدول 4-35: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی  در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………..111

جدول 4-36: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک تاهل………….111

جدول 4-37: مقایسه نمرات افسردگی در بیماران مجرد و متاهل قبل و بعد از انجام بازتوانی………………………………….112

جدول 4-38: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………..112

جدول 4-39: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک میزان تحصیلات……………………………….113

جدول 4-40: مقایسه میانگین نمره افسردگی قبل از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….113

جدول 4-41: مقایسه میانگین نمره افسردگی بعد از انجام بازتوانی به تفکیک وضعیت اشتغال……………………………….114

جدول 4-42: مقایسه میانگین نمرات افسردگی در بیماران شاغل و بیکار قبل و بعد  از انجام بازتوانی …………………..114

بیان مساله

نارسایی مزمن پیشرفته کلیه پیامد آسیب و تخریب بیش از75% از نفرونهای کلیه است. در این مرحله توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت ها از بین رفته که با نشانه های بالینی مانند بی اشتهایی، تهوع، استفراغ، خونریزی، اختلال حواس و شعور همراه است و  همزمان افزایش پتاسیم خون، افزایش فشارخون، افزایش حجم مایعات و نارسایی احتقانی قلب، کم خونی و بیماریهای استخوان، کلسیفیکاسیون متاستاتیک در نتیجه احتباس فسفر، کاهش کلسیم سرم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامینD و افزایش سطح آلبومین رخ می­دهد]2،1[ . روشهای درمانی موجود برای بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه می­باشد]3[. رایج ترین شیوه درمانی همودیالیز است]4 [. پیش بینی می­شود تا سال 2030 بیش از 70%  این بیماران در کشورهای در حال توسعه باشند که مجموع اقتصاد آنها کمتر از 15% اقتصاد جهانی را تشکیل می­دهد]5[. تعداد کل بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه (ESRD)[1] تحت درمان در دنیا تا سال 2012 حدود 3010000 بوده است که رشد سالانه 7% داشته است و این میزان نسبت به جمعیت جهان زیاد است (100تا 2000بیمار به ازا هر میلیون نفر) ، از تعداد فوق 210147000نفر تحت همودیالیز و 252000 تحت دیالیز صفاقی هستند و حدود  652000  نفر هم پیوند کلیه شده اند. بیشتر این بیماران در تایوان می­باشند. از 2358000 بیمار تحت درمان (دیالیز خونی و صفاقی) 19% در آمریکا، 14% در اروپا، 13 % در ژاپن و 54% در سایر کشورها هستند ، در حقیقت در حدود 50% بیماران  همودیالیزی در کشورهای آمریکا، ژاپن، چین، برزیل و آلمان به سر می­برند ]6 [. رئیس هیئت مدیره انجمن حمایت از بیماران کلیوی اعلام نموده است که روزانه 30تا40نفر به بیماران کلیوی ایران اضافه می­شود­]7[. در ایران طبق گزارش انجمن حمایت از بیماران کلیوی در سال1388، از مجموع40هزار بیمارکلیوی، بیش از 15هزار نفر همودیالیزی بوده که سالانه حدود 1500 نفر آنها بر اثر عوارض این بیماری جان خود را از دست می­دهند]8[ . رییس انجمن نفرولوژی ایران اعلام کرد که در سال 1392 تعداد بیماران همودیالیزی به 29هزار و 500 نفر افزایش یافته است]9[ از سوی دیگر نرخ رشد جمعیت این بیماران هشت برابر نرخ رشد جمعیت کشور است]10 [. به طور کلی بروز نارسایی مزمن کلیوی و انجام همو دیالیز منجر به تغییر در شیوه زندگی و وضعیت سلامت فرد می­شود که نه تنها سلامت جسمی بلکه دیگر ابعاد سلامتی را نیز به خطر می­اندازد]11[ و باعث محدودیتهای تنیدگی آور در زندگی می­شود، که هر کدام به نوبه خود می­تواند در روان و شخصیت آنها اختلال ایجاد کند به طوری که جمع کثیری از این بیماران با مشکلات و تنش ها سازگار نشده، دچار تغییرات رفتاری مانند اضطراب، افسردگی، انزوا، هذیان و توهم می­گردند]12،13،14[ و از لحاظ آینده خود احساس ناامنی می­کنند]15[ از سوی دیگر ارایه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی دریافته اند که در درمان بیماران نمی­توان تنها به جنبه های فیزیکی بیمار توجه داشت و برای کمک به بیماران جهت دستیابی به یک زندگی معمولی، باید جنبه های مختلف زندگی بیماران را مدنظر قرار داد بنابراین کیفیت زندگی در بیماران همودیالیزی یک موضوع با اهمیت و قابل بررسی است. نتایج کار آزمایی های بالینی نشان داده اند که کیفیت زندگی می­تواند به عنوان نشانه کیفیت مراقبتهای بهداشتی و جزیی از برنامه درمان بیمار محسوب شده و اندازه گیری آن در بیماری های مزمن راهنمای مفیدی برای ارتقای کیفیت مراقبت می­باشد]16 [. کیفیت زندگی مفهومی چند بعدی و پیچیده دارد که در برگیرنده عوامل عینی و ذهنی است. کیفیت زندگی اغلب به عنوان درک مشخصی از رضایت در زندگی، سلامت اجتماعی و خانوادگی، امیدواری ، آداب معاشرت و سلامت روانی بیمار می­باشد]17[ بنابراین لازم است کیفیت زندگی به عنوان قسمتی از برنامه مراقبتی بیماران نارسایی مزمن کلیه قرار گیرد]18 [. در دنیای امروز ارتقای کیفیت زندگی از اهمیت ویژه ای برخوردار است، به طوری که می­توان بیان نمود که کیفیت زندگی فاصله بین انتظارات و تجربیات افراد از آن است که معمولا بیماران با شرایط یکسان، کیفیت زندگی متفاوتی را گزارش می­کنند]19 [. لذا ارزیابی کیفیت زندگی بیماران به کادر درمانی کمک می­کند تا به چگونگی درک بیماران از سلامتی، توانایی عملکرد و حس خوب بودن پی برده و روشهای درمانی ارتقای کیفیت زندگی بیماران را مورد توجه قرار دهند]20 [. در همین رابطه گرچه درمان های جایگزین به حفظ جان  این بیماران کمک می­کند اما ارتقای کیفیت زندگی هدف عمده برنامه همودیالیز است]20 [ به طوری که مراقبت از بیماران  تنها هدف درمان آنان نیست، بلکه بهبود کیفیت زندگی با حداکثر عملکرد و حس خوب زیستن، توانایی انجام فعالیتهای مختلف روزانه و کاهش عوامل تاثیر گذار این بیماری بر کیفیت زندگی مطرح است]13 [.کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همو دیالیز  ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تاثیر قرار دهد به طوری که کاهش کیفیت زندگی در بعد فیزیکی می­تواند وضعیت عملکرد فرد را تغییر دهد به گونه ای که میزان فعالیت روزانه وی دچار اختلال گردیده و توانایی او جهت انجام فعالیت روزمره کاهش می­یابد]21 [. تاگای[2] و همکاران(2007) اعلام کردند که کیفیت زندگی بیماران مرحله انتهایی نارسایی کلیه، درمقایسه با مردم عادی به طور چشمگیری کاهش یافته است و اختلالات روانی در بیماران همودیالیز با سابقه طولانی همودیالیز شایع تر از مردم عادی است  که این امر بر بقای آنان تاثیر منفی دارد و هرچه علایم اضطراب و افسردگی در این بیماران بالاتر باشد از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار هستند ]12[ . همچنین نتایج تحقیقات انجام شده توسط کیمل[3] و همکاران (به نقل از ناظمیان و همکاران) نشان دادکه بیماران تحت درمان با همو دیالیز به همو دیالیز وابسته می­شوند و کیفیت زندگی آنها با وجود مشکلات مختلف جسمی و عاطفی تحت تاثیر قرار می­گیرد. بیش از نصف بیماران همودیالیزی خستگی و فقدان انرژی را گزارش می­دهند]22[.  با توجه به نتایج تحقیقات فوق و اینکه اکثر بیماران همودیالیزی دارای سبک زندگی غیر فعال می­باشند و به طور قابل ملاحظه ای در سطح پایین تری از استقامت جسمانی نسبت به افراد سالم قرار دارند . کاهش سطح استقامت جسمانی در این بیماران ، فاکتور مهمی است که روی کیفیت زندگی و حتی سطح مرگ و میر تاثیر می­گذارد و باعث محدودیتهای وسیعی در قدرت عضلانی این بیماران می­شود]11[ که از این بین می­توان به محدودیت آستانه تمرین، کاهش ظرفیت جسمانی و افزایش ناتوانی عملکردی اشاره کرد]23[ . از آنجایی که این بیماران پیوسته نیازمند همودیالیز هستند ، لذا طولانی بودن روشهای درمانی و تاثیر آن بر نحوه زندگی، ظرفیت تطابقی و سازگاری بیماران را کاهش می­دهد که به دنبال آن اختلال در تصویر ذهنی، ترس از مرگ، محدودیتهای رژیم غذایی و مایعات، از دست دادن  شغل، مشکلات خانوادگی، وابستگی به همودیالیز و بروز مشکلات سایکولوژی را می­تواند به همراه داشته باشد]24 [.  فشارهای روحی و روانی ناشی از همودیالیز در این قبیل بیماران با بروز مشکلات روانی اجتماعی متعددی همراه است لذا وجود مداخله روان شناختی به عنوان یک عنصر اساسی در درمان این بیماران ضروری است و در نتایج اکثر پژوهش ها، شیوع بالای اختلالات روانی- اجتماعی در بیماران همودیالیزی مشاهده می­شود]24[ . در مورد شدت بروز عوارض روان پزشکی در میان بیماران همودیالیزی اتفاق نظر وجود ندارد، ولی همه بر این نکته مشترک تاکید دارند که شایع ترین نشانه بیماری روانی در این بیماران، افسردگی و در پی آن اضطراب با شیوع کمتری می­باشد. افسردگی در 50٪ و اضطراب در 30٪ موارد و سایر اختلالات روان پزشکی نیز به میزان کمتری در آنها مشاهده شده است. اغلب مطالعات انجام شده در ایران نشان دهنده شیوع مشکلات روانی به خصوص اضطراب و افسردگی در بین این  بیماران است

[1] End Stage Renal Disease(ESRD)

[2] Tgay

[3] kimel

از آنجا که افسردگی به عنوان عارضه شایع در این بیماران تاثیر بسیار زیادی بر روی کیفیت زندگی دارد و به دلیل همپوشانی علایم افسردگی و بیماری کمتر تشخیص داده می­شود، لذا افسردگی منجر به از دست رفتن نقش فرد درمحیط خانواده، محل کار و کاهش تحرک و مهارتهای فیزیکی و توانایی- های شناختی و جسمی می­گردد]26و27 [. به طوری که روکا[1] و همکارانش (2001) می­نویسد که ناامیدی و به دنبال آن افسردگی یک پیامد شایع در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با درمانهای جایگزین می­باشد که با بررسی میزان امید و افزایش آن باید تا حدی از بروز افسردگی جلوگیری کرد]28 [. گروه درمانی از جمله خدمات بازتوانی روانی- اجتماعی است که در آن افراد مبتلا به ناراحتی های عاطفی که به دقت انتخاب شده اند با هدایت درمانگر آموزش دیده ، در گروهی شرکت می­کنند و تعاملات این گروه در جهت اصلاح می باشد] 29[. مطالعه ای که در سال 2007 انجام شد، نشان داد بیماران همودیالیزی شرکت کننده در گروه درمانی در مقایسه با گروه کنترل پیشرفت بهتری داشته اند]30[ . همچنین در مطالعه  چن[2] و همکارا ن (2008) در مورد تاثیر گروه درمانی شناختی – رفتاری بر مشکلات بیماران همودیالیزی مشخص گردید، مراقبت از خود، خودکار آمدی، کیفیت زندگی و کیفیت خواب در بیماران به طور معنا داری در مقایسه با گروه کنترل افزایش یافته است]31[. مطالعه احمدوند و همکاران( 2012) نیز نشان داد که گروه درمانی شناختی- رفتاری به میزان قابل توجهی موجب کاهش اضطراب و افسردگی در بیماران همودیالیزی شده است]32[. در چند دهه اخیر توجه ویژه ای به بررسی فراوانی افسردگی و عوارض وابسته به آن در بیماران همودیالیزی شده است. براساس این مطالعات ، افسردگی  شایع ترین اختلال روانی در این بیماران می­باشد که باعث افزایش مرگ و میر آنان شده و پیش آگهی بیماران را بدتر می­کند]33[. درایر[3] و همکاران(2006) مرگ و میر بیماران همودیالیزی افسرده را تا 4برابر بیماران همودیالیزی غیر افسرده گزارش نموده اند]34 [. البته امید نیز به عنوان نمادی از سلامت روحی مددجو می­تواند در بررسی های پرستاری و کاهش افسردگی این بیماران مدنظر واقع شود]35 [با توجه به اینکه درمان همودیالیز در دراز مدت زندگی بیمار را تحت تاثیر قرار می­دهد، به طوری که اکثریت بیماران همودیالیزی سبک زندگی غیر فعال دارند همچنین همودیالیز در وضعیت خوابیده به پشت اجرا می­شود و فرد تقریبا 800 ساعت در سال را بدون فعالیت جسمانی می­گذراند بنابراین عوارضی همچون ضعف عضلانی و کاهش قدرت عضلانی را در پی دارد] 24 .[هنریکو[4]و همکاران (2010)  نیز نشان دادند که تمرینات هوازی باعث بهبود ظرفیت جسمانی و کاهش فشار خون و بهبود کیفیت زندگی بیماران همو دیالیزی شده است]23[ .  لذا تمرینات بدنی به عنوان یکی از مداخلات درمانی می­تواند در بیماران همودیالیزی موجب بروز آثار سودمند جسمی، روانی و اجتماعی گردد و راهی برای حفظ استقامت جسمانی ، عملکرد مستقل و کمک به بهبود کیفیت زندگی بیمار باشد که نه تنها فواید شخصی، بلکه فواید اجتماعی را به دنبال داشته باشد]24.[ با توجه به مطالب بیان شده و اینکه بیماران تحت درمان با همودیالیز به دلیل داشتن درمانهای دارویی متعدد، برنامه غذایی خاص و کسب توانایی لازم در سازگاری با ناتوانی های جسمی و روحی نیازمند آموزش ویژه و مستمر هستند لذا به نظر می­رسد کنترل مشکلات و عوارض بیماری و بهبود کیفیت زندگی این بیماران  نیازمند مشارکت بیمار و تیم مراقبت و درمان (به خصوص پرستاران) است و انجام بازتوانی می­تواند تاثیر مثبتی در این بیماران داشته باشد. در واقع هدف از بازتوانی  این بیماران، توسعه و اصلاح کیفیت زندگی  طبیعی و نزدیک به طبیعی است]36 [.

بنابراین باوجود پیشرفتهای بسیاری که در زمینه درمان بیماران نارسایی مزمن کلیوی انجام شده است تا کنون تحقیقات فقط در مورد تاثیر  آموزش یا بررسی افسردگی و اضطراب و…. بوده است و پژوهش­های اندکی در مورد بازتوانی انجام شده است، لذا تحقیق حاضر با هدف بررسی تاثیر بازتوانی بر روی کیفیت زندگی، میزان امید و افسردگی بیماران همودیالیزی انجام شد.

[1] Rocha

[2] Chen

[3] Drayer

[4] Henrique