دانلود متن کامل پایان نامه مقطع کارشناسی ارشد رشته پزشکی

 

عنوان :  مقایسه درک پرستار و بیمار از كیفیت  اداره درد در بیماران تحت عمل  جراحی

 

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی گیلان

 

عنوان:   مقایسه درک پرستار و بیمار از كیفیت  اداره درد در بیماران تحت عمل  جراحی پیوند  عروق کرونر بستری در بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال 1389   استاد راهنما: سرکار خانم مژگان بقایی   استاتید مشاور:   سرکار خانم میترا صدقی ثابت و جناب آقای دکتر احسان کاظم نژاد لیلی

برای رعایت حریم خصوصی نام نگارنده پایان نامه درج نمی شود

(در فایل دانلودی نام نویسنده موجود است)

تکه هایی از متن پایان نامه به عنوان نمونه :

(ممکن است هنگام انتقال از فایل اصلی به داخل سایت بعضی متون به هم بریزد یا بعضی نمادها و اشکال درج نشود ولی در فایل دانلودی همه چیز مرتب و کامل است)

عنوان                                                                                                 صفحه

فصل اول :

بیان مسئله……………………………………………………………………………………………………………..7-2

اهداف پژوهش(هدف کلی و هدف ویژه)…………………………………………………………………………7

فرضیات و سوالات پژوهش…………………………………………………………………………………………..8

تعاریف نظری واژه ها………………………………………………………………………………………………9-8

تعاریف عملی واژه ها…………………………………………………………………………………………….10-9

پیش فرضهای پژوهش………………………………………………………………………………………………10

محدودیت های پژوهش……………………………………………………………………………………………..11

فصل دوم :

چارچوب پژوهش……………………………………………………………………………………………….31-13

مروری بر مطالعات انجام شده………………………………………………………………………………45-32

فصل سوم :

نوع پژوهش…………………………………………………………………………………………………………….47

جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………….47

نمونه پژوهش…………………………………………………………………………………………………………..48

مشخصات واحد های مورد پژوهش………………………………………………………………………………49

 محیط پژوهش…………………………………………………………………………………………………………49

روش نمونه گیری……………………………………………………………………………………………………..50

ابزار گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………..51-50

تعیین اعتبار علمی و اعتماد علمی…………………………………………………………………………..52-51

روش گردآوری داده ها……………………………………………………………………………………….53-42

روش تجزیه وتحلیل داده ها…………………………………………………………………………………56-53

ملاحظات اخلاقی……………………………………………………………………………………………………….56

فصل چهارم :

یافته های پژوهش…………………………………………………………………………………………………….58

جداول………………………………………………………………………………………………………………75-59

فصل پنجم :

بحث و بررسی یافته ها………………………………………………………………………………………..88-77

نتیجه گیری نهایی……………………………………………………………………………………………….90-88

کاربرد یافته ها…………………………………………………………………………………………………..92-90

پیشنهادات………………………………………………………………………………………………………..93-92

فهرست منابع…………………………………………………………………………………………………..102-94

بیان مسئله پژوهش :

     راحتی جسمی و روانی از جمله نیازهای پایه انسان بوده و حفظ و ایجاد آن، با هدف افزایش امیدواری و کاهش رنج بیماران، از چالش های عمده پرستاران است. اما زندگی اغلب با عوامل متعدد مختل کننده راحتی فرد همچون اضطراب، تنگی نفس، تهوع و درد همراه است (1). در این میان درد که احساسی فردی و ذهنی از ناراحتی است (2) از جمله شایع ترین شکایاتی است که موجب ناراحتی و ارجاع مددجویان به مراکز بهداشتی می شود (3). با وجود ناشناخته ماندن ماهیت واقعی درد و چند بعدی بودن آن، مشخصاً در مواقع آسیب احتمالی یا واقعی بافت و تحت تأثیر عواملی چون التهاب، اختلال خونرسانی، تومورها و یا اعمال جراحی بروز می کند (4).

       جراحی، هرچند که خود یک روش درمانی برای رفع درد و ناراحتی بیمار است، اما می تواند به عنوان یکی از عوامل مهم ایجاد درد نیز مطرح باشد، به طوری که اغلب بیماران در مرحله بعد از عمل، درد ناشی از برش جراحی را تجربه می کنند (2). آمارها نیز نشان می دهند که حدود 20 درصد بیماران تحت عمل جراحی از درد خفیف، 20 تا 40 درصد از درد متوسط و 40 تا 60 درصد آنان از درد شدید شکایت می نمایند (5). جراحی پیوند عروق کرونر نیز که از دسته جراحی های بزرگ و معمول در جهان است (6)، از این قاعده مستثنی نیست. این

 

 جراحی، طبق آمار، سالانه بر روی یک نفر از هر هزار آمریکایی انجام می شود (7). در ایران نیز جراحی پیوند عروق کرونر60 درصد از کل اعمال جراحی قلب باز را تشکیل می دهد (8). در استان گیلان نیز شاهد آمار روز افزون انجام این نوع عمل جراحی هستیم. آمار گردآوری شده مربوط به استان گیلان توسط محمودیان نشانگر اشتغال دو جراح قلب و 435 مورد عمل جراحی پیوند عروق کرونر در سال 1385 در مرکز فوق تخصصی قلب دکتر حشمت رشت می باشد (9). در حالی که آمار گردآوری شده توسط پژوهشگر نشانگر اشتغال 5 جراح قلب و  1474 مورد عمل جراحی پیوند عروق کرونر در بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال 1387بوده است که میزان 300 درصد افزایش عمل جراحی پیوند عروق کرونر طی دو سال در استان گیلان خود می تواند نشانگر روند رو به تزاید این عمل جراحی در این استان باشد.

       نکته قابل توجه آن است که محمودیان در تحقیق خود بر روی بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر میانگین شدت درد بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر، در 24 ساعت اول پس از انتقال از ICU به بخش جراحی را 7/5 در محدوده نمرات 0 تا 10 نشان داد (9).

       با توجه به شیوع بالای درد در مددجویان تحت مراقبت، امروزه درد به صورت یکی از مفاهیم پایه پرستاری در آمده است (10) و اداره موثر آن، در تمامی استانداردهای مراقبت پرستاری، در اولویت بالا قرار دارد (11). درد بعد از جراحی پیوند عروق کرونر نیز از تشخیص های پرستاری مهم و بررسی و تسکین آن از اهداف اصلی پرستاری به شمار می رود (7). چرا که پرستاران بیشترین زمان را با بیماران سپری کرده و در خصوص بررسی درد، انجام اقدامات تسکینی نظیر رساندن داروهای مسکن و ارزشیابی اثرات این اقدامات برای اطمینان از دریافت سطح قابل قبولی ازتسکین درد مسئول می باشند (12). همچنین پرستاران مسئولیت فراهم کردن محیط راحت و مناسب برای بیماران و آموزش بیمار و خانواده ها برای انجام درمان های تسکینی در زمان مناسب را بر عهده دارند (13). ایدموتو و کرسیویک[1] در این زمینه می نویسند که تسکین و اداره درد یکی از مهمترین توجهات و مراقبت ها از بیمار تحت جراحی قلب و خانواده های آنان است (14) كه لازم است با كیفیت مطلوب انجام گیرد تا اثر قابل توجهی بر روی تکرار و شدت درد بیمارداشته باشد (13) چرا که درد پس از عمل بر ابعاد گوناگون روحی و جسمی بیماران اثر فراوان داشته و عوارض حاصل از آن می تواند در اقتصاد درمان نیز موثر باشد، بنابراین ارزیابی پیوسته ی کیفیت فرآیند درمان درد از اهمیتی ویژه برخوردار است. نظرسنجی از بیماران درباره ی درد پس از عمل و رضا یتمندی ایشان، از شاخص های عمده و مهم  بررسی فرآیند های درمان درد پس از عمل است (15).

        جامعه درد آمریکا[2] نیز به ارائه دهندگان مراقبت توصیه می کند که بررسی و شناخت درد را به عنوان پنجمین علامت حیاتی مورد توجه قرار دهند و دهه 2001 تا 2010 را به عنوان دهه کنترل درد نامیده است (16). کمیسیون مشترک اعتباردهی سازمان های بهداشتی[3] نیز در این زمینه اعلام کرده که درد بیماران باید به طور منظم از زمان پذیرش تا ترخیص مورد بررسی و درمان قرار گیرد (13). زیرا اداره موثر و مناسب درد موجب ارتقای کیفیت زندگی، تسهیل بهبودی سریع و برگشت به عملکرد قبلی، کاهش بیماری زایی و ترخیص زودتر بیمار از بیمارستان خواهد شد (18).

         امروزه كمیته كیفیت مراقبت آمریکا، استانداردهایی را جهت ارتقای كیفیت اداره درد ارائه داده است كه شامل اطمینان از شناسایی درد بیمار و درمان كامل آن، گردآوری اطلاعات ضروری در مورد درد، آسان و در دسترس بودن امکانات و شرایط اداره درد در كلینیك های مراقبتی، آموزش قبل از عمل به بیماران درباره درد، امکان شركت بیمار در مراقبت، پاسخ سریع تیم مراقبت بهداشتی به گزارش درد بیمار، اجرای سیاست ها و توجه به ایمنی در استفاده از راهكارهای ضد درد و بررسی برآیند درمان درد به وسیله فرآیندهای ارتقای كیفیت می باشند. این کمیته ارزیابی پیوسته كیفیت فرآیند اداره درد بیماران را حائز اهمیت دانسته است (2). مرکز تحقیقات کیفیت مراقبت بهداشتی نیز توجهات بالینی مرتبط با اداره درد را به صورت بررسی درد با استفاده از یک مقیاس نمره دهی، اجرای سریع مسکن ها به همراه روش های غیر دارویی مانند وضعیت دادن مناسب برای کاهش درد و تامین راحتی بیماران ارائه نمود است (18). در زمینه مراقبت های مرتبط با اداره درد بعد از جراحی، ایدوال[4] با ارائه نتایج مطالعات قبلی خود که به روش کیفی انجام شده بود، ابعاد ارتباط[5]، محیط[6]، اطمینان[7] و فعالیت[8] را در مبحث کیفیت اداره درد مطرح نمود (19). نکته دیگری که در زمینه کیفیت اداره درد مورد توجه محققین قرار گرفته است، رضایت بیمار از تسکین دردش می باشد. چرا که تعیین رضایت بیماران یكی از استانداردهای تعیین کننده عملكرد می باشد (20). در واقع جلب رضایت بیمار هدف غایی تیم مراقبت های بهداشتی است كه در برنامه ارتقای كیفیت در بیمارستان ها گنجانده شده است (21). تامین رضایت بیمار زمانی ممکن است که او با برطرف شدن نیازهای اساسی خویش احساس راحتی کند. اداره موثردرد، موجب رضایت فرد از اداره درد خواهد شد (21).

          جاپویل[9]و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که در بیمارستان هایی که بیماران آنها از رضایت بیشتری برخوردار هستند، آمارهای مرتبط با طول مدت بستری و مرگ و میر بیماران کمتر از دیگر بیمارستانها است (22). در یک بررسی در بیمارستان آموزشی میا در فلوراید آمریکا در خصوص ارتباط رضایت بیمار از تسکین سریع درد و عوارض بعد از عمل، مشخص شد که بین رضایت بیماران از تسکین درد و عوارض ارتباط وجود دارد، به طوری که در92 درصد بیمارانی که درد بعد از عمل داشتند، عوارض جدی بعد از عمل دیده شد و در 8/91 درصد بیمارانی که راضی یا خیلی راضی بودند، عوارض بسیار کمتری مشاهده شد (23). بنابراین کنترل و اداره درد بعد از عمل جراحی، به طور قابل توجهی در روند بهبودی بعد از عمل جراحی، طول بستری بودن بیمار و میزان رضایت بیماران عمل شده موثر است (1).

        در مقابل عدم اداره درد می تواند موجب نارضایتی بیمار، ارتباط نامناسب بیمار با پزشک و پرستار، عوارض و تاخیر بهبودی در فرد، اقامت طولانی تر بیمار در بیمارستان و افزایش هزینه های درمانی گردد (16). برای مثال تغییرات شاخص های فیزیولوژیک چون تاکیکاردی، تنفس سطحی سریع و افزایش فشار خون از جمله اثرات معمول درد می باشند (1). از طرف دیگر سفتی عضلات قفسه سینه، شکم و دیافراگم و در نهایت خودداری بیمار از تنفس عمیق با هدف جلوگیری از درد می توانند باعث بروز مشکلات تنفسی و کاهش اکسیژن رسانی به میوکارد شوند (5).

     متاسفانه به رغم پیشرفت های علمی در خصوص پاتوفیزیولوژی و درمان درد، هنوز بیشتر بیماران از دردهای آزار دهنده ای شکایت دارند (24). به گونه ای كه در آمریكا  بیماران تحت جراحی، تسكین ناكافی درد خود را گزارش می كنند و استناداتی در زمینه عدم اداره كافی درد بیماران توسط مراقبین بهداشتی موجود می باشد. در زمینه جراحی پیوند عروق كرونر نیز تحقیقات نشان می دهند كه علی رغم وجود درد متوسط تا شدید بعد از عمل و امكان ایجاد بیشترین تسکین در این بیماران با تجویز داروهای ضد درد، بعضی از پزشکان و پرستاران تمایل به مصرف مسکن های خاص ندارند (3). محققین علل گوناگونی را در مهار ناکافی درد پس از عمل سهیم می دانند که شامل ارزیابی ناکافی درد بیماران، تفاوت های فردی در میزان حس و بروز علائم درد، ار تباط ناکافی کارکنان درمانی با بیمار، نگرش های منفی در ارتباط با استفاده از داروهای مخدر و برداشت های نادرست از مفهوم درد می باشد (25).

      مشکل عمده موجود در دستیابی به هدف تسکین درد بیماران، شاید ذهنی بودن درد باشد. زیرا درد تجربه ای است كه به تعبیر خود فرد وابسته بوده و هر فرد به روشی متفاوت آن را بروز می دهد که این ویژگی ها بررسی كاملاً دقیق درد را مشكل می سازند (26). در حقیقت نحوه و میزان واکنش افراد به حس و تجربه آن تحت تأثیر عواملی چون سن، جنس، ترتیب تولد، فرهنگ، نژاد، تجارب گذشته، سبک سازگاری، حمایت اجتماعی و اعتقادات مذهبی آنان قرار دارد (11). بنابراین پرستاران بیش از سایر اعضای تیم مراقبت نیاز به درک درد و مهارت در بررسی كا مل آن، درک انتظارات بیمار، سوء برداشت های او و در نهایت تسكین درد دارند (3).

        از طرف دیگر عواملی چون آموزش ناكافی پرسنل و بیمار، فقدان ارتباط بین بیماران و پرسنل، تفاوت های نگرشی، فقدان چهارچوب های سیستماتیك بررسی درد و همچنین تفاوت میان درك آنان از درد و شدت آن نیز می توانند از موارد تاثیر گذار در اداره غیر موثر درد  باشند (26). بنابراین توجه به این عوامل و كنترل آنها شاید بتواند به اداره موثرتر درد منتهی گردد (21). در این میان تفاوت میان درک پرستاران و بیماران از موارد قابل تامل است. زیرا واضح است که پرستاران تدابیر تسکین دهنده درد بیماران را با توجه به درک خود از درد بیمار برنامه ریزی و اجرا می کنند. تصور می شود که عدم درک صحیح درد و مسکن ها، جمع آوری غیر موثر اطلاعات در مرحله بررسی درد، انکار درد، ترس از اعتیاد، علاقه مندی پرستاران به عقاید و تعصبات شخصی می تواند موجب اختلاف موجود در کنترل درد گردد (26). چنانچه ایدوال و همکاران در مطالعه خود با هدف مقایسه ارزیابی پرستار و بیمار از کیفیت مراقبت در اداره درد بعد از عمل، نشان دادند که تفاوت معناداری در درک پرستار و بیمار از اداره درد وجود دارد (19).

         لذا با توجه به اهمیت درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق كرونر و هماهنگی بین درک پرستار و بیمار از اداره درد و همچنین لزوم عملکرد مبتنی بر شواهد در اداره مطلوب درد بعد جراحی (27) و عدم دسترسی به یافته های تایید شده در زمینه ی اختلاف موجود بین درک پرستار و بیمار از اداره درد، پژوهشگر بر آن شد که به مقایسه درک پرستار و بیمار از كیفیت اداره درد، در دو بعد ارائه مراقبت و رضایت بیمار بپردازد. زیرا اندازه گیری كیفیت مراقبت در جهت به دست آوردن اطلاعات جزئی بیشتر درباره چگونگی مراقبت از بیمار، شناسایی موارد ضعف و قوت و یافتن حیطه های احتمالی نیازمند ارتقاء، از اهمیت ویژه ای برخوردار می باشد (22).

اهداف پژوهش :

هدف کلی: هدف کلی این پژوهش مقایسه درک پرستار و بیمار از كیفیت  اداره درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر بستری در بخش جراحی قلب بیمارستان دکتر حشمت رشت در سال 1389 می باشد.

اهداف ویژه :

1. تعیین میانگین نمره درک پرستار از ارائه مراقبت مرتبط با درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر بر حسب متغیرهای زمینه ای
2. تعیین میانگین نمره درک پرستار از رضایت از تسکین درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر بر حسب متغیرهای زمینه ای
3. تعیین میانگین نمره درک بیماران از ارائه مراقبت مرتبط با درد بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر بر حسب متغیرهای زمینه ای
4. تعیین میانگین نمره درک بیماران از رضایت از تسکین درد بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر بر حسب متغیرهای زمینه ای
5. مقایسه میانگین نمره درک پرستار و بیمار از ارائه مراقبت مرتبط با درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر
6. مقایسه میانگین نمره درک پرستار و بیمار از رضایت از تسكین درد در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر