:خشونت در محیط کار در سراسر دنیا عامل خطر مهمی تلقی می شود وکارکنان با انواع خشونت (کلامی،فیزیکی،تهدید،جنسی و …)در محیط کار روبرو هستند. پرستاران نیز به دلیل حضور و فعالیت بیشتر در اورژانس و ارتباط مستقیم با بیماران و بعلت در معرض بودن با انواع تنش ها حتی بیش از سایر رده های پرسنل پزشکی در معرض خشونت قرار دارند.با توجه به آن که مطالعات گسترده ای در مورد عواملی که می تواند بروز خشونت در محیط کار را تسهیل نماید،انجام نشده است این مطالعه سعی دارد تا با فراهم آوری اطلاعات مقدماتی به چاره اندیشی برای مقابله با این مشکل در این استان و سراسر کشور کمک کرده باشد.

هدف:هدف از انجام این پژوهش، تعیین میزان بروز خشونت نسبت به پرستاران و عوامل مرتبط با آن  در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت سال 1391 بود.

مواد و روش ها:این مطالعه یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی تحلیلی است وتعداد نمونه های آن 442 نفر از پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت با حداقل 6 ماه سابقه کار بودند که با نمونه گیری به شیوه طبقه ای سیستماتیک انتخاب شدند.ابزار نمونه گیری برگرفته از ابزار ناکرینگر و اوشا ورحمانی بود. یافته های این مطالعه تحت نرم افزار Spss نسخه 19 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و با استفاده از شیوه آنالیز عاملی اکتشافی و تاییدی نسبت به تعیین مهمترین عوامل مرتبط و شدت ارتباط هر کدام در مورد بروز خشونت نسبت به پرستاران ،از نظر آنان اقدام گردید. پس از تعیین مهمترین عوامل بر اساس آنالیز عاملی اکتشافی ،جهت تایید از آنالیز عاملی تاییدی تحت نرم افزار لیزرل نسخه 8نسبت به تایید مهمترین عوامل مرتبط با بروز خشونت اقدام شد.

نتایج: یافته ها نشان داد که از دیدگاه پرستاران بیشترین خشونت های اعمال شده علیه آنان در 6 ماه گذشته  خشونت کلامی و سپس از خشونت فیزیکی بوده است و خشونت کلامی اغلب از سوی همراهان بیمار و خشونت فیزیکی اکثرا از سوی بیمار بوقوع پیوسته است و از 6/47درصد افرادی که این امر را گزارش نداده اند(3/55%) علت آن را بی فایده بودن گزارش  قلمداد نموده اند. در قسمت عوامل مرتبط با بروز خشونت یافته ها نشان داد که 5 عامل بیشترین توان پیشگویی کنندگی خشونت را در مدل داشتند که این پنج عامل به نامهای عامل احساس امنیت در بعد سازمانی، عامل مرتبط با بستری بیمار، عامل توانمندی پرستار جهت مقابله با خشونت ،عامل رضایتمندی بیمار ،عامل مشخصات فردی همراه بیمار نامگذاری گردید.

بحث ونتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان میدهد که خشونت کلامی و فیزیکی در پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی رشت در مواردی وجود داشته و با توجه به عوامل مرتبط شناسایی شده برای مقابله با آن اقدامات متفاوتی نیاز می باشد.

 کلید واژه ها:پرستاران بیمارستان،خشونت،محل کار

فصل اول

زمینه پژوهش ………………………………………………………………………………………….1

اهداف پژوهش ……………………………………………………………………………………….. 5

سوالات و فرضیه  پژوهش ………………………………………………………………………….. 5

تعریف واژه های کلیدی ……………………………………………………………………………… 6

پیش فرض های پژوهش …………………………………………………………………………….. 7

محدودیت های پژوهش ……………………………………………………………………………… 8

فصل دوم

چهار چوب پژوهش ………………………………………………………………………………… 9

مروری بر مطالعات ………………………………………………………………………………. 25

فصل سوم

نوع پژوهش ………………………………………………………………………………………. 39

جامعه پژوهش ……………………………………………………………………………………. 39

نمونه پژوهش …………………………………………………………………………………….. 39

مشخصات واحدهای پژوهش ……………………………………………………………………. 40

محیط پژوهش ……………………………………………………………………………………. 40

ابزار گرد آوری داده ها …………………………………………………………………………. 40

تعیین اعتبار علمی ابزار ………………………………………………………………………… 41

تعیین اعتماد علمی ابزار ………………………………………………………………………… 41

روش گردآوری داده ها …………………………………………………………………………. 42

روش تجزیه و تحلیل داده ها ……………………………………………………………………. 42

عنوان                                                                                                                 صفحه    

ملاحظات اخلاقی ……………………………………………………………………………….. 48

فصل چهارم

یافته های پژوهش(معرفی جداول ……………………………………………………………… 49

جداول …………………………………………………………………………………………… 50

فصل پنجم

تجزیه و تحلیل داده ها ………………………………………………………………………… 79

نتیجه گیری نهایی یافته ها ……………………………………………………………………. 96

منابع …………………………………………………………………………………………… 98

پیوست ها

اجازه نامه کتبی جهت استفاده از ابزار

ابزار تحقیق                                                                                                

فهرست جداول

عنوان                                                                                                                                            صفحه

جدول شماره 1-4: توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب متغیرهای فردی و اجتماعی                                          50

جدول شماره2-4: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سابقه مواجه با خشونت فیزیکی، دفعات و زمان وقوع آن     52

جدول شماره 3-4: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مواجه با خشونت کلامی،دفعات و زمان وقوع آن              54

جدول شماره 4-4: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب گزارش موارد بروز خشونت وعلل عدم گزارش               56

جدول شماره 5-4: توزیع علل عدم گزارش موارد بروز خشونت                                                                      57

جدول شماره 6-4: توزیع انجام اقدامات پیگیری بدنبال بروز خشونت و فرد انجام دهنده پیگیری                               58

جدول شماره 7-4: فراوانی دیدگاه پرستاران در مورد لزوم سیستم گزارش و کنترل خشونت                                    59

جدول شماره 8-4: فراوانی نوع واکنش پرستاران در هنگام بروز خشونت                                                          60

جدول شماره 9-4: ماتریکس همبستگی عوامل مرتبط با بروز خشونت از دیدگاه پرستار                                        61    

جدول شماره 10-4: شاخص کفایت نمونه ها جهت ادامه تحلیل عاملی                                                        62           

جدول شماره 11-4: میزان اشتراک(Communalities)اولیه دیدگاه پرستاران در مورد پیشگویی کنندگی عوامل مربوط به پرستار در مورد خشونت                                                                                                       63

جدول شماره 12-4: ماتریکس همبستگی عوامل مرتبط با پرستار در مرحله آخر                                                 64

جدول شماره 13-4: شاخص کفایت نمونه ها پس از انجام 6 مرحله                                                                  65

جدول شماره 14-4: ماتریکس Anti-image عوامل مرتبط با پرستار پس از حذف 6 عامل                                  66

جدول شماره 15-4: میزان اشتراک(Communalities) مربوط به متغیرهای مرتبط با پرستار باقی مانده در جدول   67

جدول شماره 16-4: توزیع درصد تراکمی واریانس تبیین شده پس از چرخش واریماکس                                  68

جدول شماره 17-4: ماتریکس نهایی عوامل مرتبط با پرستار پیشگویی کننده خشونت                                      70

جدول شماره 18-4: ماتریکس نهایی عوامل مرتبط با بیمار پیشگویی کننده خشونت                                        72 

جدول شماره 19-4: ماتریکس نهایی عوامل مرتبط با همراه بیمار پیشگویی کننده خشونت                                74

جدول شماره 20-4: ماتریکس نهایی عوامل سازمانی پیشگویی کننده خشونت                                              76

جدول شماره 21-4: ماتریکس چرخشی تمامی عوامل مرتبط با بروز خشونت(پرستار،بیمار،همراه بیمار،سازمانی)    77

فهرست نمودار

عنوان                                                                                                                                     صفحه

نمودار شماره 1-نمودار شن ریزه نهایی عوامل مرتبط با پرستار پیشگویی کننده خشونت                                 69

نمودار شماره 2-نمودار شن ریزه نهایی عوامل مرتبط با بیمار پیشگویی کننده خشونت                                   71

نمودار شماره 3-نمودار شن ریزه نهایی عوامل مرتبط با همراه بیمار پیشگویی کننده خشونت                           73

نمودار شماره 4-نمودار شن ریزه نهایی عوامل سازمانی پیشگویی کننده خشونت                                          75

فصل اول

-بیان مسئله

  خشونت در محل کار به صورت اقدامات پرخاشگرانه نسبت به افرادی که در محل کار درحال انجام وظیفه هستند تعریف می شود(1).امروزه مراقبان بهداشتی و پرستاران بیش  ازگذشته در معرض خطرات مختلف از جمله خشونت قرار دارند. پرسنل پرستاری در بیمارستانها اغلب با افرادی مواجه هستند که به تازگی خود یا عزیزان آنها دچار بحران و مشکل شده اند .در این شرایط بیمار و همراهان وی با تنشهای مختلفی روبرو می باشند و از آنجایی که پرخاشگری یکی از معمولی ترین  واکنش انسان ها در موقعیت های بحرانی است احتمال وقوع خشونت در هر لحظه وجود دارد(2). پرستاران به دلیل ارتباط مستقیم با بیماران بیش از سایر رده های پرسنل پزشکی درمعرض خشونت قرار دارند و پژوهش های مختلف شیوع این پدیده را درمیان پرستاران کشورهای مختلف بین 57 تا 93 درصد گزارش نموده اند (4و3).البته باید اذعان داشت که تنها پرستاری نیست که مواجهه با خشونت در آن افزایش یافته است بلکه آمار خشونت به طور کلی نیز روند رو به رشدی در جهان داشته و گزارشات موید وقوع 10 تا 15 مورد اعمال خشونت در یک سال بر کارکنان انواع حرف می باشد (5و2). در فاصله زمانی بین سالهای 1992 تا 1993 بیش از دو میلیون تهاجم خشونت بار علیه کارکنان مراقبت سلامت رخ داده است (3).آیکن و همکاران درتحقیقی در سال 2000در آمریکا بیان نموده اند که 7/52 درصد کارکنان بهداشتی در آمریکا و 2/61 درصد کارکنان در کانادا مورد خشونت کلامی قرار گرفته و در برزیل نیز 50 درصد کارکنان بهداشتی در طول یک سال حداقل در معرض یکی از انواع خشونت قرار داشته اند (6). درترکیه میزان خشونت کلامی ایراد شده نسبت به پرستاران 5/98 درصد و میزان خشونت فیزیکی 7/19 درصد بوده است(7).در ایران نیز تحقیق سلیمی نشان داده است که 8/97 درصد پرستاران شاغل در بیمارستانهای تهران تحت خشونت کلامی بوده و 7/39 درصد آنها خشونت فیزیکی را نیز تجربه کرده بودند(3).نتیجه تحقیق رحمانی و همکاران در سال 1386 بر پرسنل واحد فوریت های پزشکی 1386 استان آذربایجان شرقی حاکی از آن بود که 7/37 درصد افراد این رده شغلی تحت خشونت فیزیکی بوده اند(8).در گیلان نیز در تحقیقی که در سال 1388 توسط اصغرزاده انجام شده میزان وقوع انواع خشونت 6/74درصد برآورد شده و7/92 درصد پرستاران شاغل دربخش اورژانس نسبت به این مسئله ابراز نگرانی کرده بودند (4).

    خشونت ممکن است به سه صورت: تهاجم کلامی ،تهدید و تهاجم فیزیکی دیده شود(3).البته این دسته بندی گاه مختلف بوده و به صورت: خشونت کلامی، عاطفی،فیزیکی  حتی جنسی تقسیم بندی می شود(9). خشونت دربیمارستانها اغلب جزئی از کار روزمره پرستاران محسوب گردیده و بندرت گزارش می گردد، در حالی که این خشونت ها یکی از منابع مهم آسیبهای شغلی محسوب شده(4و2) و می تواند سبب کاهش تمرکز و انگیزه ،کاهش فعالیت،صدمات مالی-روانی و جانی،پناه بردن به داروهای آرامبخش و افزایش میزان مرخصی شود (2).از دیگر عوارض متعدد فیزیکی و روان شناختی در پرستاران می توان به جراحات فیزیکی، بروز بیماری و یا نشانه های آن (میگرن،استفراغ)، خشم، ترس،افسردگی،اضطراب ،احساس گناه و کاهش اعتماد به نفس ،کاهش روحیه کاری،افزایش استرس شغلی، افزایش تمایل نسبت به ترک شغل،کاهش اعتماد به مدیران و همکاران و ایجاد محیط کاری غیر دوستانه ،اشاره نمود که همگی ازنتایج منفی خشونت بوده وعلاوه بر خود پرستار تاثیر فراوانی بر کارآیی و موفقیت سازمان خواهد داشت (2).

        ابعاد واقعی خشونت در محیط کار مراکز بهداشتی در مانی هنوزبه خوبی مشخص نشده و مطالعات بیانگر آن است که چهره کنونی از خشونت شغلی علیه این افراد تنها قله یک کوه یخی عظیم است (10). برآورد هزینه های ناشی از خشونت علیه پرستاران در انگلستان نشان می دهد به علت هزینه های ناشی از غیبت و درمان و کاهش فعالیت و تمرکز آنان سالیانه سی میلیون پوند به بخش درمان انگلستان خسارت وارد می شود(1).مساله خشونت شغلی در محیط کار تا آنجا حائز اهمیت است که عبارت “بحران تمدن” در مورد آن بکار برده می شود(10).خشونت ممکن است از سوی افراد مختلف اعمال گردد که از این دسته می توان به همکاران پرستار اشاره نمود(5و2). گاهی رفتارهای خاص پرستاران باعث ایجاد خشونت همراهان و بیماران نسبت به پرستاران می شود.در تحقیقی که در سال 2007 در کشور استرالیا انجام شد به واژه استامپ1 که مخفف تماس چشمی و خیره نگاه کردن،تن و بلندی صدای پرستار،اضطراب

STAMP(Staring and eye contact,Tone and volume of voice,Anxiety,Mumbling and Pacing)(1

وی و پچ پچ کردن و قدم زدن وی است، بعنوان عوامل موثر در بروزخشونت بیمار و همراهان اشاره شده است (11).برخی از دیگر مواردی که سبب ایجاد خشونت بیماران و همراهان آنها ،نسبت به پرستاران می شود شامل:انتظار جهت ویزیت پزشک،انتقال بیمار به بخش یا بیمارستانی دیگر،مرگ بیمار ،مشکل خدمات و نگهبان ،مصرف الکل،مصرف داروها و مشکلات مغزی ،است(9). در مطالعات زیادی ترس از بروز خشونت در پرستارانی که قبلا با خشونت مواجه شده بودند نیز به عنوان یک عامل مرتبط با بروز خشونت ذکر شده است (12و4).

    البته عوامل بسیار متعدد و گوناگونی می تواند سبب بروز خشونت توسط  بیمار  و همراه وی نسبت به پرستار شود .این عوامل مرتبط را می توان تحت عنوان عوامل فردی،عوامل سازمانی و عوامل روانی-اجتماعی تقسیم بندی نمود(21). در مطالعه دانتلا1که در 8 کشور اروپایی انجام شد ، مشخص گردید که بین عوامل موثر سازمانی و عوامل روانی- اجتماعی با بروز خشونت نسبت به پرستاران ارتباط وجود دارد(21) .

    البته در هر یک از این کشورها عوامل متفاوتی بعنوان مهمترین عوامل مرتبط با بروز خشونت اعلام گردیده اند مثلا در کشور هلند فشار کاری مهمترین عامل در بین عوامل مرتبط با بروز خشونت بوده و جنسیت پرستار کم اهمیت ترین عامل بوده است.در حالی که عامل جنسیت به عنوان مهمترین عامل بروز خشونت در ایتالیا گزارش شده است(12). متاسفانه بسیاری از پرستارانی که تاکنون در معرض خشونت قرار نگرفته اند ممکن است در مورد عوامل مرتبط  با بروز خشونت ایده های مشخصی نداشته و این عدم شناخت از عوامل موثر می تواند شرایط را برای بروز خشونت بر علیه آنها هموارتر سازد. البته بنظر می رسد آموزش راههای مقابله با بحران و خشونت و کاستن از موقعیت های بحرانی نیز می تواند به کاهش بروز خشونت کمک نماید چنانچه نتیجه تحقیقی نشان می دهد که وقتی 60 درصد پرسنل یک بخش دوره آموزش مقابله با خشونت ها را گذرانده باشند تعداد موارد خشونت در آن بخش در مقایسه با بخشهای دیگر به یک سوم کاهش پیدا کرده است(2)به علاوه عدم وجود دستور العمل برای پیشگیری از خشونت در محل می تواند خشونت را تا میزان 5/93 درصد افزایش دهد (10).

    با توجه به روند رو به رشد بروز خشونت علیه پرستاران و عوامل مختلفی که در مطالعات گوناگون با توجه به کشورها و شهرهای محل مطالعه بعنوان عوامل مرتبط با بروز خشونت علیه پرستاران اعلام

  Donetella(1

گردیده است به نظر می رسد تعیین این عوامل در استان گیلان که بدلیل موقعیت خاص آب و هوائی، فرهنگی وجغرافیایی بویژه در فصل های خاصی از سال با هجوم سیلی از مسافران مواجه و بالطبع با بیماران فراوانی روبرو می باشد،حائز اهمیت بسیار باشد.با توجه به آن که مطالعات گسترده ای در مورد عواملی که می تواند بروز خشونت در محیط کار را تسهیل نماید،انجام نشده است لذا این مطالعه، با هدف تعیین میزان بروز خشونت نسبت به پرستاران شاغل در مراکز آموزشی درمانی شهر رشت و عوامل مرتبط از دیدگاه آنان انجام می شود تا با شناسایی عوامل مرتبط با بروز خشونت به تلاش جهت کاستن از شدت و یا حتی به حذف آنها منجر گردد وبدین ترتیب شاید بتوان با توجه بیشتر به این موارد از بروز عوارض ناشی از خشونت نسبت به پرستاران پیشگیری نمود .