: بیماران نارسایی مرحله نهایی کلیه، درد ناشی از کانولاسیون های مکرر فیستول را به عنوان شدیدترین استرس حاصل از روند درمان و بزرگ ترین دغدغه زندگی خود می دانند. پرستاران به عنوان یکی از اهداف اساسی اقدامات خود، وظیفه تسکین این درد را بر عهده دارند. براین اساس، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر دو داروی موضعی پیروکسیکام و املا بر شدت درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران همودیالیزی انجام شد.

 

مواد و روش ها: این مطالعه به روش کارآزمایی بالینی بر روی 75 بیمار مراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان شهدای عشایر خرم آباد 1392 انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه A(پیروکسیکام)، گروه B(املا) و گروه C(پلاسبو) تقسیم شدند. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه شامل سه بخش اطلاعات دموگرافیک، مقیاس دیداری اندازه گیری درد(VAS) و چک لیست عوارض جانبی احتمالی داروها می باشد. شدت درد حین کانولاسیون فیستول در سه گروه، در دو نوبت قبل و بعد از مداخله اندازه گیری شد. برای تجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون­های آماری کروسکال والیس و من ویتنی و  نرم افزار spss19 استفاده شد.

 

یافته‌ها: براساس نتایج بین میانه شدت درد در سه گروه قبل و پس از مداخله اختلاف آماری معنی داری وجود داشت(p<0/001). بیشترین میزان میانه کاهش شدت درد به ترتیب در گروه املا، پیروکسیکام و پلاسبو بود. در ضمن در 16% از بیماران گروه املا عوارض جانبی کوتاه مدت، سفیدشدگی ناحیه فیستول دیده شد.

 

نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که پماد املا و ژل پیروکسیکام در کاهش درد ناشی از کانولاسیون فیستول بیماران دیالیزی مؤثر بوده است، لذا  براساس نتایج این مطالعه می توان پیشنهاد نمود كه از پماد املا و ژل پیروکسیکام به عنوان روشی آسان و با قابلیت کاربرد توسط خود بیمار، جهت كاهش درد حین کانولاسیون فیستول بیماران همودیالیزی مورد استفاده قرار گیرد.

 

 

 

واژه‌های كلیدی:ژل پیروکسیکام ،پماد املا، درد، کانولاسیون، فیستول ،بیماران همودیالیزی

 

فهرست مطالب

 

 

 

 

 

 

فصل اول:     بیان مساله …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 1   فصل دوم:   چارچوب پنداشتی و بر متون……………………………………………………………………………………………. 10   2-1.چارچوب پنداشتی……………………………………………………………………………………………………………….. 11   2-1-1. اناتومی و فیزیولوژی کلیه……………………………………………………………………………………………… 11   2-1-1-1.عملکرد کلیه ها………………………………………………………………………………………………………….. 13    2-1-2. نارسایی کلیه………………………………………………………………………………………………………………….. 13     2-1-2-1. نارسایی حاد کلیه……………………………………………………………………………………………………… 14     2-1-2-2. نارسایی مزمن کلیه…………………………………………………………………………………………………… 14    2-1-3. انتخاب های درمانی برای بیماران ESRD…………………………………………………………………….. 16     2-1-3-1. دیالیز…………………………………………………………………………………………………………………………. 17       2-1-3-2. همودیالیز………………………………………………………………………………………………………………….. 17     2-1-4. ارتباط فیستول و درد حاد در بیماران دیالیزی………………………………………………………………. 19     2-1-5. درد…………………………………………………………………………………………………………………………………. 20     2-1-5-1. انواع درد……………………………………………………………………………………………………………………. 21   2-1-5-2. ویژگی های درد………………………………………………………………………………………………………….. 22   2-1-5-3. عوامل موثر بر درد……………………………………………………………………………………………………… 24    2-1-6. اثرات درد بر مددجویان………………………………………………………………………………………………….. 25     2-1-7. اقدامات کنترل درد………………………………………………………………………………………………………… 28     2-7-1-1. اقدامات غیر دارویی برای کنترل درد…………………………………………………………………………. 28    2-1-7-2. اقدامات دارویی برای کنترل درد های حاد…………………………………………………………………. 29     2-2. بررسی متون……………………………………………………………………………………………………………………….. 33       فصل سوم:   مواد و روش ها …………………………………………………………………………………………………………………………….. 38   3-1. اهداف، پیش فرض ها و فرضیات تحقیق…………………………………………………………………………….. 39   3-1-1.هدف کلی………………………………………………………………………………………………………………………. 39   3-1-2.اهداف جزئی………………………………………………………………………………………………………………….. 39   3-1-3.پیش فرض ها…………………………………………………………………………………………………………………. 39   3-1-4. سؤالات یا فرضیات تحقیق با توجه به اهداف طرح……………………………………………………….. 40    3-2.تعریف واژه ها……………………………………………………………………………………………………………………… 40   3-2-1.تعریف نظری واژه ها………………………………………………………………………………………………………. 40   3-2-2. تعریف عملی واژه‌ها………………………………………………………………………………………………………. 40   3-3. معیارهای پذیرش و خروج نمونه………………………………………………………………………………………… 41   3-3-1. معیارهای پذیرش نمونه………………………………………………………………………………………………… 41   3-3-2.معیارهای خروج نمونه…………………………………………………………………………………………………… 42    3-4.متدولوژی و روش اجرا……………………………………………………………………………………………………….. 42    3-5.نحوه‌ی تجزیه و تحلیل اطلاعات/ روش‌های آماری مورد استفاده……………………………………….. 45   3-6. محدودیت­ها و متغیرهای قابل کنترل………………………………………………………………………………… 45   3-7. نكات اخلاقی……………………………………………………………………………………………………………………… 45   فصل چهارم:   نتایج و یافته ها……………………………………………………………………………………………………………………………. 46   4-1. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغیرهای زمینه ای به تفکیک گروه مورد آزمایش……………………. 47   4-1-1. مقایسه بیماران براساس گروه سنی و نوع گروه آزمایش……………………………………………….. 47   4-1-2. مقایسه بیماران براساس جنسیت و نوع گروه آزمایش………………………………………………….. 48   4-1-3. مقایسه بیماران براساس سطح تحصیلات  و نوع گروه آزمایش…………………………………….. 49   4-1-4. مقایسه بیماران براساس عمر فیستول و نوع گروه آزمایش…………………………………………… 50   4-2. مقایسه میزان درد بیماران قبل و پس از مداخله به تفکیک گروه های مورد آزمایش………… 51   4-2-1. مقایسه کلی شدت درد ، قبل و پس از مداخله (بدون توجه به گروه مورد آزمایش)………. 52   4-2-2. مقایسه کلی کاهش شدت درد ، در گروه های آزمایشی A  ،B وC……………………………….. 53   4-2-3. مقایسه دو به دوی گروه های آزمایشی از نظر شدت درد………………………………………………. 53   4-3 . مقایسه میزان بروز عوارض جانبی احتمالی کوتاه مدت داروها…………………………………………. 53   فصل پنجم:   بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات………………………………………………………………………………………………….. 54   5-1. فاکتورهای دموگرافیک……………………………………………………………………………………………………….. 55   5-2. تاثیر مداخله بر شدت درد کانولاسیون فیستول………………………………………………………………… 56   5-3. عوارض جانبی داروها…………………………………………………………………………………………………………… 58   5-4. کاربرد نتایج در حرفه پرستاری…………………………………………………………………………………………… 59   5-5. پیشنهادات برای تحقیقات آینده………………………………………………………………………………………… 60   فهرست منابع  …………………………………………………………………………………………………………………………….. 61   ضمائم ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 68   ضمیمه الف (پرسشنامه پژوهش)…………………………………………………………………………………………………. 69   چكیده انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………. 71

 

 

فهرست جداول

 

 

 

جدول4-1. جدول توافقی بیماران براساس گروه سنی و نوع گروه آزمایش…………………………………. 48

 

جدول4-2. جدول توافقی بیماران براساس جنسیت و نوع گروه آزمایش……………………………………. 49

 

جدول 4-3. جدول توافقی بیماران براساس سطح تحصیلات و نوع گروه آزمایش……………………….. 50

 

جدول 4-4. جدول توافقی بیماران براساس عمر فیستول و نوع گروه آزمایش…………………………….. 51

 

جدول 4-5. جدول مقایسه میزان درد بیماران قبل و پس از مداخله به تفکیک گروه آزمایش …… 52

 

بیان مساله:

 

بیماری مزمن کلیه1 طیفی از فرایند های پاتوفیزیولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی2(GFR) است[1]. لفظ دلسرد کننده بیماری کلیوی مرحله نهایی، بیان کننده مرحله ای از نارسایی است که در آن تجمع مواد سمی ، مایعات و الکترولیت ها که به طور طبیعی توسط کلیه دفع می شوند، باعث ایجاد سندرم اورمیک3 می شود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط درمان های جایگزین کلیه، استفاده از دیالیز4 یا پیوند کلیه5 ، برداشته شوند[1].

 

سالیانه میلیون ها نفر از این بیماری رنج می برند و هزینه های مالی بسیار زیادی در سیستم سلامتی و بهداشت صرف آن می شود. در ایالات متحده بیماری کلیوی یکی از علل اساسی گرفتاری و مرگ و میر می باشد. شیوع نارسایی کلیه 3500 مورد جدید در سال است و شیوع بالای 1000 مورد به ازای یک میلیون جمعیت در کشور های توسعه یافته پیش بینی می شود[2]. در حال حاضر، شیوع نارسایی مزمن كلیه در سراسرجهان در حال افزایش می باشد.

 

در سال 2000 تعداد بیماران نارسایی مزمن كلیه تحت درمان در سراسر جهان حدود 1470000 نفر بود، در پایان سال 2009 تعداد این بیماران به2654000  نفر رسید (كه با افز ایش 7-6 درصدی، دارای رشد معنی داری بیش تر از جمعیت جهان بوده است) [3]. تخمین زده می شود كه در سال 2020 میلادی تعداد بیماران همودیالیزی به 3500000 نفر برسد[4].

 

 

 

 

 

1.Chronic renal failure          2.Glomerular filtration

 

3. Uremic syndrome  4.Dialysis

 

3. kidney transplant

بروزکلی این بیماری ۲۶۰ مورد در هر یک میلیون نفر جمعیت درسال است و هر ساله تقریباً ۶ درصد افزایش می یابد[1]. در ایران شیوع و بروز آن234/49به ازای هر میلیون نفر در سال1380[5]  به 863/357 به ازای هر میلیون نفر در سال 1386 افزایش یافته است[6] و طبق گزارش های موجود، شیوع این بیماری در حال افزایش است[7و8].

 

در ایران میزان رشد این بیماری از متوسط رشد جهانی بیشتر است و در حدود 12 % در سال است. برطبق گزارشهای مرکز تحقیقات بیماران کلیوی و پیوند کلیه ایران در سال 1386 ، حدود 29000 نفر از بیماران مبتلا به نارسایی مرحله پایانی کلیه 1 تحت درمان بودند که از این تعداد 14700نفر 5/48% تحت درمان با همودیالیز2 قرار داشتند [9].

 

با توجه به میزان شیوع و بروز بالای این بیماری کنترل و درمان آن ازاهمیت بسزایی برخوردار است. از روش های مهم کنترل و درمان آن می توان، به همودیالیز، دیالیز صفاقی3 و پیوند کلیه اشاره نمود. همودیالیز رایج ترین شیوه درمانی در روش های جایگزین دربیماران با نارسایی کلیه است[7و8] که در ایران و جهان از آن استفاده می شود[6]. دسترسی گسترده به دیالیز باعث شده که زندگی صدها نفر از هزاران بیمار دارای بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) طولانی گردد[1]. هدف از دیالیز خارج کردن مواد اضافی بدن و ثبات محیط داخلی بدن است و نیز روشی برای خارج کردن فوری توکسین ها4 و سمومی است که باعث ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک می شوند.

 

در جهان میزان مرگ و میر بیماران ESRD در اروپا و ژاپن در کمترین حد می باشد، و در کشور های در حال توسعه بعلت محدودیت دسترسی به دیالیز این میزان بسیار بالاست. در ایالات متحده میزان مرگ و میر بیماران تحت دیالیز در حدود 18-20 درصد در سال و میزان بقای 5 ساله تقریبا 30-35 درصد می باشد[1].

 

جهت همودیالیز بیماران نارسایی کلیه دسترسی به جریان خون بیمار نیاز است. فیستول5 ، گرافت6 و یا کتتری7 که خون از طریق آن به درون سیستم دیالیز می آید را دسترسی عروقی8 می نامند [1]. هارویچ9، بریسکا10و اپل11 در سال 1966 تکنیک جراحی فیستول بین شریان و ورید را گزارش كردند كه امروزه بعنوان بهترین وسیله جهت دستیابی مناسب عروقی برای بیمارانی كه احتیاج به همودیالیز مزمن دارند شناخته شده است[10]. فیستول دارای میزان موفقیت طولانی مدت بسیار بالایی در میان تمام گزینه های دسترسی دیالیز است[1] و فیستول شریانی وریدی (AVF)12 را می توان به عنوان استاندارد طلایی جهت دسترسی عروقی در بیماران دیالیزی به حساب آورد[11].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.End-stage renal disease (ESRD)          2.Hemodialysis     3.Peritoneal Dialysis

 

4.Toxins          5. Fistula       6.Graft       7.Catheters            8.Vascular access

 

9.Hurwich      10.Brescia     11.Appel     12.Arteriovenous fistula (AVF)

 

فیستول از طریق اتصال شریان به ورید به وجود می آید و باعث می شود ورید نیز خون شریانی داشته باشد، این عمل موجب می شود تا برای دسترسی به جریان خون بتوان از سوزن های بزرگ(بخصوص  G 15) استفاده کرد[1].