و مروری بر مطالعات مشابه

1-1- دوره نوزادی

دوره نوزادی یا neonatalاگر چه از نظر تعریف به 28 روز اول زندگی گفته می‌شود اما زندگی جنینی و نوزادی یک دوره زمانی به هم پیوسته را تشکیل می‌دهد که در طی آن تکامل و رشد انسان تحت تاثیر عوامل ژنتیکی ، محیط داخل رحمی و خارج رحمی می‌باشد. دوره نوزادی دورانی بسیار آسیب پذیر برای کودک است که در طی آن بسیاری از تطابق‌های فیزیولوژیک مورد لزوم برای زندگی در محیط خارج از رحم تکامل می‌یابد.

دوره نوزادی زمان حساسی برای یک کودک است زیرا بسیاری از مهارتهای فیزیکی لازم برای زندگی خارج رحمی در این زمان کامل می‌یابد.

میزان بالای مرگ و میر و بیماریزایی در  این دوران شکننده بودن حیات در این دوره را نشان می‌دهد در همه موارد مرگ ومیر که در یکسال اول زندگی اتفاق می‌افتد، دو سوم موارد مربوط به دوره نوزادی است و مرگ و میر نوزادی در 24 ساعت اول ، از بیشترین میزان برخوردار است و به طور کلی 65 درصد از همه مرگ و میر شیرخواران را شامل می‌شود.

بیماری‌های همراه با تولد قبل از موعد و وزن کم هنکام تولد و ناهنجاری‌های کشنده‌ی مادرزادی از علت‌های اصلی مرگ ومیر نوزادی می‌باشد. عوامل مختلف طبی ، اقتصادی ، و فرهنگی بر مرگ و میر پری ناتال و نوزادی تاثیر می‌گذارند. معیار‌های پیشگیرانه  مانند آموزش‌های بهداشتی، مراقبت‌های پری ناتال ، تغذیه، حمایت اجتماعی و شناخت عوامل خطرزا و مراقبت‌های مامایی به نحوی موثر میزان مرگ ومیر پری ناتال و نوزادی را کاهش می‌دهند.

کمی وزن و نارسی یک شاخص اساسی مرگ و میر نوزادان است. اولین بار در سال 1919 ylppo نوزادان زیر 2500 گرم را کم وزن (LBW) نامید.LBW  و این تعریف به عنوان استاندارد پر مخاطره شیرخواران بیش از 40 سال است که توسط سازمان بهداشت جهانی مورد تایید قرار گرفته است و یکی از دلایل اصلی مرگ و میر شیرخوارگی و نوزادی می‌باشد و به همراه ناهنجاری‌های مادرزادی (مثل قلبی، سیستم عصبی مرکزی و تنفسی) نقش بسزایی در عوارض دوران بچگی دارد.به طور کلی ، برای هر دوره‌ای از زمان حاملگی ، هر چه وزن هنگام تولد نوزاد کمتر باشد و برای هر وزنی ، هر چه دوره بارداری کوتاه تر باشد، مرگ و میر نوزادی بیشتر خواهد بود.

بیشترین مرگ و میر نوزادی در میان نوزادانی رخ می‌دهد که وزن تولدی کمتر از 1000 گرم دارند و دوره‌ی بارداری آن‌ها کمتر از 30 هفته بوده است کمترین مرگ و میر نوزادی نیز در میان نوزادانی است که وزن تولد 3000 تا 4000 گرم و دوره‌ی بارداری 40-38 هفته داشته

 اند[1].

هر چه وزن جنین از 500 گرم به 3000 گرم نزدیک می‌شود یک کاهش لگاریتمی در مرگ و میر نوزادی دیده می‌شود.در سنین حاملگی 25 تا 37 هفته به ازای افزایش هر هفته از سن حاملگی میزان مرگ و میر نوزادی تقریباً نصف می‌شود.با این حال تقریباً 40% همه‌ی مرگ ومیرهای حوالی زایمان در نوزادانی دیده می‌شود که سن حاملگی بعد از 37 هفته و وزن معادل یا بیشتر 2500 گرم دارند.

از آن جا که اغلب مرگ و میر دوره‌ی نوزادی در نخستین ساعات و روز‌ها اتفاق می‌افتد با افزایش سن نوزاد احتمال بقای او افزایش می‌یابد. در واقع وزن تولد و سن هنگام حاملگی از شاخص‌های قوی مرگ و میر دوره نوزادی می‌باشند در واقع میزان بقاء در سن 22 هفته نزدیک 22 درصد می‌باشد و این احتمال برای 23 هفته تا 25 درصد و برای 24 هفته تا 56 درصد و برای 25 هفته تا 79 درصد افزایش می‌یابد. همچنین میزان مرگ و میر در نوزادان با وزن هنگام تولد 4000 گرم و یا بیشتر با سن حاملگی 42 هفته یا بیشتر افزایش ناگهانی پیدا می‌کند [2].

از دلایل وزن کم هنگام تولد ، تولد پیش از موعد یا محدودیت رشد داخل رحمی[1]1 و یا هر دو می‌باشند علت اصلی وزن کم تولد در ایالات متحده، تولد پیش از موعد می‌باشد در حالیکه در کشورهای در حال توسعه علت اصلی محدودیت رشد داخل رحمی می‌باشد.

شیوع LBW در نژاد سیاه و در جنس دختر بیش از پسر می‌باشد. همچنین چند قلویی و سن بالای مادر نیز خطر LBWرا افزایش می‌دهد.

امروزه شانس زنده ماندن نوزادان با وزن 1501تا 2500 گرم ، 95 درصد یا بیشتر است اما میزان مرگ ومیر در آن‌هایی که وزن کمتری دارند همچنان بالاست میزان مرگ ومیر نوزاد LBW که تا زمان ترخیص از بیمارستان زنده مانده اند بیشتر از میزان مرگ ومیر نوزادان رسیده در دو سال اول عمرشان است قسمت اعظم این مرگ و میرها ناشی از عفونت هستند و لذا حداقل از نظر تئوری بسیاری از آنها قابل پیشگیری خواهند بود ناهنجاری‌های آناتومیک مادرزادی در 3 تا 7 درصد از نوزادان LBWوجود دارد.

رشد و نمو نوزاد LBW متولد شده از مادرانی که وضعیت اقتصادی اجتماعی نامناسبی دارند نسبت به نوزادی که در دوران نوزادی محیط بهتری دارند کمتر خواهد بود.در سال 2000 ، 6/7 درصد نوزادان زنده متولد شده در ایالات متحده آمریکا وزنی کمتر از 2500 گرم داشته اند که در بین آنها سیاه پوستان دو برابر سفید پوستان بوده اند.

نارس بودن وIUGRباعث افزایش میزان بیماری و مرگ ومیر نوزادان می‌شود.تقریباً 30 درصد نوزادان LBW در ایالات متحده دچار عقب ماندگی رشد داخل رحمی (IUGR)هستند و پس از 37 هفته حاملگی متولد می‌شوند.هنگامی که میزان LBW بیش از 10 درصد می‌گردد، درصد IUGR بیشتر ونارسی کمتر خواهد شد.در کشورهای در حال توسعه تقریباً 70 درصد نوزادان LBW مبتلا به IUGR می‌باشند و نوزادان IUGR در مقایسه با نوزادانی که متناسب با سن حاملگی رشد نمو.ده اند، دارای مرگ ومیر و عوارض بیشتری هستند.در ایران طبق بررسی‌هایی که به طور پراکنده انجام شده نسبت نوزادانی با وقفه‌ی رشد داخل رحمی کمتر از کشورهای در حال توسعه و بیشر از کشورهای توسعه یافته است.به طور دقیق می‌توان گفت علت کم وزنی هنگام تولد 30 تا 40 درصد مواقع IUGR و بقیه‌ی موارد ناشی از نارس بودن جنین و تولد زودتر از موعد[2] است میزان LBW در کل کشور 29در هزار تولد زنده می‌باشد[3].

2-1- عوامل مرتبط با تولد نوزاد نارس و کم وزن در زمان تولد

جدا نمودن فاکتورهای موثر بر نارس شدن از IUGR بسیار مشکل است ، یک ارتباط بسیار قوی بین IUGR و نارس شدن از یک طرف و سطح اجتماعی اقتصادی پایین خانواده، از طرف دیگر وجود دارد. خانواده‌هایی که سطح اجتماعی اقتصادی پایین تری دارند موارد زیر در آنها بیشتر مشاهده می‌شود: سوء تغذیه مادر، کم خونی، مراقبت ناکافی در حوالی زایمان، اعتیاد، عوارض زایمانی، تاریخچه مشکلات باروری مادر( سقط، مرده زایی، تولد نوزاد نارس یا کم وزن)، داشتن تنها یک والد، بارداری مادر در سنین نوجوانی، حاملگی پی در پی و به دنیا آوردن حداقل 4 فرزند قبل از حاملگی کنونی.

اختلاف سیستماتیک در رشد جنین به جثه مادر، دفعات زایمان، وزن برادر و خواهر، کلاس اجتماعی، سیگار کشیدن مادر و دیگر فاکتورها بستگی دارد. البته تعیین میزان اثر عوامل محیطی به عوامل وراثتی بر روی رشد جنین در جمعیت‌های مختلف مشکل به نظر می‌رسد[4].

علت تولد پیش از موعد چند عاملی است و عبارت است از فاکتورهای جنینی، جفتی، رحمی و مادری.

تولد نارس نوزادانی که LBW هستند در عین حال وزنشان با سن حاملگی پره ترم متناسب است به دلائل زیر می‌باشد: رحم نتواند جنین را نگهداری کند، در سیر طبیعی حاملگی مداخله شده باشد، پارگی زودرس پرده آمنیوتیک[1] یا جدا شدن زودرس جفت2، عفونت باکتریایی بی علامت یا مخفی(استرپ گروه B، لیستریا مونوسیتوژن، اوروپلاسما اورولیتیکم، مایکوپلاسما هومینیس، کلامیدیا، گاردنلا واژینالیس، تریکومونا واژینالیس و باکتریوئیدها)[5].

مایع آمنیوتیک و پرده‌ها (کوریوآمنیونیت) می‌تواند باعث زایمان پیش از موعد شود. محصولات باکتری‌ها با تحریک تولید واسطه‌های التهابی موضعی (PG , IL-6)  باعث انقباض پیش از موعد رحم شده یا به علت پاسخ التهابی موضعی باعث پارگی موضعی پرده‌ها می‌شود. درمان با آنتی بیوتیک مناسب از عفونت جنینی کاسته و طول مدت حاملگی را افزایش می‌دهد.

IUGR با مشکلات طبی که در جفت و گردش خون آن، رشد و نمو جنین، سلامت عمومی و تغذیه مادر تداخل ایجاد می‌کنند، همراه است. بسیاری از عوامل که باعث تولد نارس می‌شوند سبب LBW و IUGR نیز می‌گردند.  IUGR سبب کاهش فعالیت انسولین یا محصولات آن (IGF) در سطح گیرنده‌ها می‌شود. نوزادنی که نقص در گیرنده IGF-I ( فاکتور رشد شبیه انسولین)، هیپوپلازی پانکراس  یا دیابت نوزادی گذرا دارند به IUGR نیز مبتلا هستند. جهش‌های ژنتیکی که بر مکانیسم نفوذپذیری انسولین در سلول‌های جزایر پانکراس اثر می‌گذارند منجر به کاهش آزاد سازی انسولین گردیده و احتمال IUGR را بالا می‌برند[3].

IUGR ممکن است در اثر پاسخ طبیعی جنین به کمبود اکسیژن و مواد غذایی به وجود آید بنابراین فاکتوری که باید در نظر قرار گیرد هیپوکسی یا سوء تغذیه جنین است نه IUGR. پس به دنیا آمدن پیش از موعد چه بسا راهی برای نجات جنین از محیط نامناسب داخل رحمی باشد. IUGR معمولاً به دو دسته تقسیم می‌شود: یک نوع کاهش رشد متقارن (با تاثیر یکسان در دور سر، طول و وزن) و دیگری نامتقارن (با رشد نسبی سر در مقایسه با سایر اندام‌ها).

IUGR متقارن زودتر شروع شده و با بیماری‌هایی که بر تعداد سلول‌های جنین به شدت اثر می‌گذارند همراه است. علل کروموزومی، ژنی، بدشکلی، عفونت‌ها، تراتوژن و افزایش شدید فشار خون مادری از دلایل IUGR متقارن هستند. این مسئله خیلی اهمیت دارد که سن حاملگی در نوزادانی که IUGR متقارن دارند به دقت بررسی شود چون تخمین نادرست سن حاملگی می‌تواند منجر به تشخیص IUGR متقارن شود. IUGR متقارن اغلب شروع دیررسی دارد و با کاهش سرعت امواج داپلری که به رگ‌های کاروتید برخورد می‌کنند تشخیص داده می‌شود. این نوع IUGR با فقر غذایی مادر و بیماری‌های عروقی حاد یا مزمن مادری ( پره اکلامپسی، افزایش مزمن فشار خون) ایجاد می‌شود[1].

[1] Premature Rupture of Membranes 

2 placenta abruption

[1] Intrauterine growth restriction

[2] premature