:

به منظور بررسی اثر بخشی مداخلات روان شناختی بر شاخص­های سلامت جسمی و روانی در بیماران دیابتی، در سال 1390 از مرکز تحقیقات دیابت یزد،80 نفر بیمار زن مبتلا به دیابت نوع2 انتخاب شدند. میانگین سنی پاسخگویان 91/43 و انحراف معیار 96/2 بود،حداقل مدت ابتلاء به دیابت نیز شش ماه و تحصیلات نیز در سطح متوسطه بود. ابتدا شرکت­کنندگان پرسشنامه­­های پژوهش را تکمیل کردند و سپس آزمایش خون جهت انجام آزمایش های هموگلوبین گلیکوزیله و کورتیزول سرم، از آنها گرفته شد. سپس شرکت کنندگان به طور تصادفی به پنج گروه تقسیم شدند؛4 گروه مداخله شامل؛ مداخله ی گروهی روانی اجتماعی، مداخله­­ی گروهی افزایش انگیزه، مداخله­ی گروهی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، مداخله­ی گروهی رفتاری شناختی و یک گروه کنترل. پس از اتمام مداخلات(پس آزمون) ویک ماه بعد(پی گیری) پرسشنامه­ها تکمیل شد و صرفا در مرحله­ی پس آزمون آزمایش خون گرفته شد. در این پژوهش شاخص­های روانی در قالب پرسشنامه­های خودکارآمدی، بهزیستی روانی، تیپ شخصیتیD، کیفیت زندگی ویژه­ی افراد دیابتی، رفتار مراقبت از خود، مشکلات مرتبط با دیابت، مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس و مقیاس چند وجهی کانون کنترل سلامت و شاخص­های بهزیستی جسمانی از طریق فشار خون و آزمایش خون (کورتیزول و هموگلوبین گلیکوزیله) سنجیده شد.

داده های تحقیق با استفاده از روش آماری مانوا و آزمون های  تعقیبی مناسب تجزیه و تحلیل شد. جهت بررسی توزیع متغیرها نیز از آزمون کلموگورف- اسمیرنوف استفاده شده است.نتایج تحقیق نشان داد که به ترتیب مداخله­ی گروهی روانی اجتماعی، شناختی رفتاری، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخص­های کیفیت زندگی و نگرانی­های ناشی از دیابت داشته­اند. در بهبود شاخص بهزیستی روانی مداخله­ی گروهی روانی اجتماعی، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری و افزایش انگیزه به ترتیب تأثیر بیشتری داشته­اند. مداخله­ی گروهی روانی اجتماعی، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخص قند خون داشته­اند، در بهبود شاخص کورتیزول مداخله­ی شناختی رفتاری، ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، گروهی روانی اجتماعی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری داشته ­اند و نیز مداخله­ی ذهن آگاهی مبتنی بر شناخت درمانی، شناختی رفتاری، گروهی روانی اجتماعی و افزایش انگیزه تأثیر بیشتری در بهبود شاخص فشار خون داشته­اند.

بر اساس نتایج پژوهش به نظر می رسد که مداخلات روان شناختی با گذشت زمان باعث بهبودی شاخص های روان شناختی و نیز افزایش رفتار مراقبت از خود در بیماران مبتلا به دیابت می شود. توصیه می شود جهت افزایش رفتار مراقبت از خود و نیز بهزیستی روانی در بیماران دیابتی، آموزش ها و مداخله های گروهی روان شناختی در دستور کار درمان این بیماران قرار گیرد.

فصل اول: کلیات تحقیق

1-1- بیان مسأله

در میان پژوهش­های فراوانی که در سال­های اخیر پیرامون سبب شناسی، سیر، پیش­آگهی و درمان دیابت انجام شده است، عوامل روان شناختی مورد توجه خاص قرارگرفته­اند(نوونو همکاران؛2010، ایگد؛2005). به­عبارتی این بیماران با دو مساله عمده مواجه هستند؛ 1) مسائل خودمراقبتی مثل رژیم گرفتن و ادامه دادن رژیم و 2)مسائل هیجانی؛ بیش از40-20درصد بیماران دیابتی مشکلات هیجانی را تجربه می­کنند که از نگرانی­های ناشی از بیماری(مثل ترس از بروز نشانه های بیماری) تا نشانه­های عمومی­تر نگرانی، اضطراب و افسردگی را شامل می­شود(نوون و همکاران؛2010). این ناراحتی­های هیجانی نه­تنها برای فرد ناخوشایند است بلکه تحقیقات نشان ­داده­ است که باعث کاهش کیفیت زندگی(ایگد،2005)، رفتارهای خودمراقبتی ضعیف(لوستمن؛2008) و ارزیابی منفی از درمان با انسولین و کاهش کنترل قندخون(نوون وهمکاران ؛2010) و در موارد شدید باعث ناراحتی­های قلبی-عروقی و حتی مرگ بیمار می­شود(بنگنر ،مرالس،پست و براس؛2007). از جمله عوامل تاثیرگذار بر تشدید هیجانات منفی در این بیماری کانون کنترل سلامت بیماری و تیپ شخصیتی بیمار است.نتیجه تحقیقات نشان داده است که افراد تیپDسطوح بالاتر بیگانگی اجتماعی را تجربه می کنند، هرچه فرد از نظر اجتماعی بیشتر در خود فرورفته باشد، به­همان اندازه حمایت اجتماعی کمتری را تجربه می­کند(دنولت،2000) ونتیجه تحقیقات نشان داده است که حمایت اجتماعی مهم­ترین عامل در کنترل قند­خون در بیماران دیابتی می­باشد( ادیتاما،2011).

از عوامل روان شناختی که مورد توجه پژوهشگران این حوزه قرار­گرفته­اند، می­توان به استرس(فشار روانی) اشاره کرد.استرس می­تواند با کاهش تمرکز مراجع و ایجاد اختلال در مهارت­های تصمیم­گیری و با تاثیر بر توانایی­های متخصص سلامت روان در برقراری ارتباط درمانی قوی با مراجع، موجب کاهش تاثیر مداخله­های روان شناختی شود.

از طرفی دیابت، یك منبع استرس برای افراد مبتلا به این بیماری است. استرس ناشی از دیابت علاوه بر اثرات سوءجسمی، اثر منفی روانی نیز دارد. از عمده­ترین این اثرها می­توان به افسردگی اشاره نمود.  افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت می­تواند با بی­اشتهایی، ایجاد بی­نظمی در رژیم غذایی یا نپذیرفتن تزریق انسولین از طرف بیمار همراه شود و در نتیجه درمان و كنترل دیابت را دشوار سازد.  این موضوع در یك چرخه­ی معیوب، باعث تشدید مشكلات هیجانی فرد از جمله استرس، افسردگی و اضطراب می­شود. بنابراین، شناخت مشکلات روانی این بیماران، رفع و یا کاهش این مشکلات، به همراه ارایه­ی آموزش­هایی برای ارتقای کیفیت زندگی آنها، بخش مهمی از درمان جامع دیابت را تشکیل می­دهد.

بنابراین شناخت مشکلات جسمی و روانی به همراه ارائه­ی آموزش­هایی برای ارتقای کیفیت­زندگی آنها بخش مهمی از درمان جامع دیابت را تشکیل می­دهد(دوازده امامی ، روشن، محرابی و عطاری؛ 1388). با وجود آنکه در مورد دیابت نوع2نتیجه­­ی تحقیقات حاکی از اثربخشی درمان­های روانی در این بیماران است در مورد دیابت نوع1نتیجه­ی فراتحلیل­ها نشان داده است که اثر بخشی درمان­های روانشناسی در بهبود کنترل قند خون در بزرگسالان با دیابت نوع 1هنوز تایید نشده است و نتایج در مورد تاثیر آن ضدو نقیض است شاید به این دلیل که علت این بیماری بیشتر زیستی است(باچ؛2002).

به­نظر می­رسد عوامل روان شناختی جزء عوامل خطر ساز و یا تشدید کننده­ی بیماری دیابت هستند. یک علت شایع برای عدم مدیریت هیجانات در این بیماران این باور غلط است که تاثیر هیجانات منفی جدی نیست. از آنجا که روان­درمانی با هدف آموزش فنون تغییر رفتار در بیماری­های طبی، می­تواند باعث کاهش نیاز به استفاده از خدمات پرهزینه­ی پزشکی و افزایش سلامت روان بیماران شود، طراحی و به­کارگیری مداخله­هایی مبتنی بر رویکردهای روان­درمانی اثربخش و سودمند در مورد بیماری­های طبی و مزمن به طور کلی و دیابت به طور خاص از اهداف مهم درمانی است.

امروزه درک و تغییر نگرش­ها و رفتار بیمار که هدف درمان­های شناختی رفتاری است یک مولفه­ی اساسی در مراقبت از کسانی است که از دیابت نوع2رنج می­برند. این برنامه­ها که به آموزش بیمار و آموزش مهارت­های مقابله با استرس می­پردازد می­تواند به درمان طبی متداول و استاندارد اضافه شود تا نیازهای روان­شناختی، رفتاری و سبک زندگی بیماران مبتلا به دیابت را برطرف نماید(فرمن،هربرت،مویترا،یومنز وگلر؛2007). نتایج مطالعات با هدف تاثیر مداخلات روانشناسی بر مشکلات جسمی و روانی بیماران دیابتی نوع2نشان داد که درمان شناختی-رفتاری یک درمان موثر در افسردگی اساسی بیماران دیابتی می­باشد(واندرفلدزکرنیلزو همکاران؛2010) و اساسا در کاهش علائم اضطراب، استرس و نگرانی­های ویژه دیابت درمان موثری است(وان باستیلار،پاور و اسنوک؛2011). سابورین ،والیس و کوری(2011) شکل کوتاهی از مداخله­ی روانی اجتماعی گروهی را طراحی کردند ویژه­ی اصلاح رفتار، کمک به مدیریت و ثبات هیجانی در بیماران دیابتی نوع 2که نتیجه­ی تحقیق آنها نشان داد که بیماران این مداخله را در مدیریت دیابتشان بسیار مفید یافتند.

 درمان افزایش انگیزهروشی مراجع­محورو رهنمودی دیگری به منظور تقویت و افزایش انگیزه درونی برای تغییرات از طریق کشف،

 شناسایی و حل تردیدها و دوسوگرایی است. این درمان یک شیوه­ی مشاوره­ای کوتاه مدت برای افزایش­انگیزه جهت تغییررفتارها بوسیله­ی جستجو و حل مسائل درباره­ی تغییر است(بوند و بونک؛2000).

مداخله­ی روان شناسی دیگری که می­تواند به بهزیستی روانی بیماران دیابتی کمک کند درمان بر اساس ذهن آگاهی است. بیشاب[14](2002 ) معتقد است كه ذهن­آگاهی در روان شناسی معاصر به عنوان رویكردی برای افزایش آگاهی در پاسخ دادن به فرایندهای ذهنی شامل اختلالات هیجانی و بسیار جدید است. در آخرین فراتحلیل از اثر بخشی مداخلات مبتنی بر ذهن­آگاهی نشان داده شد که این مداخلات در بیماری­های سرطان، اختلال اضطراب منتشرو مشکلات روانپزشکی و اختلالات مزمن از جمله دیابت در جهت کاهش علائم اضطراب و ناراحتی­های خلقی دیگر موثراست و پیشنهاد می­شود که مداخلات ذهن­آگاهی ممکن است موجب فرایندهایی شود که زیربنای بهزیستی روانی است. در بیمار دیابتی علاوه بر تاثیر ذهن­آگاهی بر بهزیستی روانی، ممکن است همچنین بر خود مدیریتی بیماری بسیار موثر باشد چرا­که با بهتر شدن خلق فرد رفتارهای خود­مراقبتی هم بهتر می­شود و دیگر اینکه ذهن­آگاهی باعث می­شود حتی در حالت تجربه­ی هیجانات و افکار مشکل مطابق با ارزشهایش رفتار کند و نهایتا اینکه چون در ذهن­آگاهی تمرکز بیمار بر احساسات بدنیش می­باشد بنابراین باعث می­شود بیمار بیشتر در تماس با بدنش و نیازها و علائم آن باشد که این خود منجر به خود مراقبتی بهتر می شود(وان سون ،نیکلیک،پاپ و پاور[15]؛2011).

بنا بر شواهد فوق، تنوع پژوهش­ها در دهه­های اخیردرباره­ی مداخلات درمانی دیابت نوع2گسترده بوده و نتایج نشان دهنده­ی پراکندگی و گوناگونی اثربخشی مداخلات است. لذا با توجه به شواهد ذکر شده که نشانگر تاثیر گذاری عوامل مختلف در نتیجه­گیری از درمان­های دیابت می باشد. فرضیه اصلی مطالعه حاضراین است که کدام نوع مداخله در کاهش مشکلات جسمی و روانی و رسیدن بیمار دیابتی نوع2 به بهزیستی جسمی و روانی موثرتر بوده وتاثیر پایدارتری می­گذارد؟

2-1- ضرورت و اهمیت پژوهش

دیابت یکی از مشکلات عمده­ی بهداشت عمومی در جهان معاصر است که به سرعت رو به افزایش است. این بیماری که پنجمین علت مرگ و میر جوامع غربی و چهارمین دلیل مراجعه­ی شایع به پزشک است، 15%هزینه­های مراقبت بهداشتی را در ایالت متحده به خود اختصاص داده است(عزیزی، حاتمی و جان قربانی؛1379). تغییرات فردی و گذار فرهنگی جوامع همواره با پدیده­ی پیر شدن در کشورهای در حال توسعه، دیابت را به یک اپیدمی جهانی تبدیل کرده است؛ به­طوری­که سازمان بهداشت جهانی از سال1993تمام کشورهای جهان را به مقابله با این اپیدمی فراخوانده است. طبق گزارش این سازمان پیش­بینی می­شود شیوع دیابت از4%در سال1995به 4/5%در سال2025برسد؛ به­طوری­که در کشورهای در حال توسعه تعداد بیماران از84میلیون نفر به 228میلیون نفر خواهد رسید. این سازمان تعداد بیماران دیابتی در ایران را درسال 2000 میلادی2103000اعلام كرد كه تا سال2030میلادی این میزان به 6421000 نفر افزایش خواهدیافت(سازمان بهداشت جهانی؛2006). طبق آخرین بررسی ای كه در ایران انجام شد، شیوع دیابت در كل جمعیت ایران3-2درصد و در افرادبالای 30 سال3/7 درصد برآورد شده است(مروتی شریف آباد و روحانی تنکابنی؛1388).

افخمی و همكاران در سال 1378 شیوع دیابت را درجمعیت شهری بالای 30 سال استان یزد مورد بررسی قرارداد كه این میزان 52/14درصد برآورد گردید که به دو برابر متوسط كل كشور می­رسد و بیشترین شیوع مربوط به شهرستان یزد با7/15درصد بوده است(جعفری­زاده و همکاران؛1384). این بیماری همراه با عوارض متابولیك و عوارض درازمدت قلبی – عروقی، كلیوی، چشمی و عصبی است و 9 درصد كل مرگ­های جهان به دیابت مربوط می­شود(مروتی شریف آباد و روحانی تنکابنی؛1388). در تحقیق رحیم دل و همکاران (2009)روی 2350بیمار دیابتی استان یزد(1071مرد و 1279زن)درباره­ی شیوع نوروپاتی حسی در بیماران دیابتی نوع2 نتیجه نشان داد که شیوع دیابت نوع2ونوروپاتی حسی در این بیماران به ترتیب در این استان 5/14و2/53درصد بود که این مشکلات با افزایش سن، طول مدت ابتلا به بیماری و کنترل ضعیف قندخون افزایش می­یافت(شریفی­راد، هزاوه­یی، محبی، رحیمی و حسن زاده؛1385).

مطالعات بی­شماری، نقش عوامل خطر آفرین روانی-اجتماعی و رفتاری را در سبب­شناسی بیماری­های مزمن بویژه دیابت نوع2نشان داده اند(هریس، مان، فیلیپس، بلگرهریس و وبستر[1]؛2011). این مسئله ظن تاثیر درمان­های روان شناختی را در کنترل این بیماری مطرح می­كند. به همین دلیل، بررسی پیامدها­ی درمان­های روان شناختی در کنترل این بیماری ضروری است.

لاستمن(2008) در بررسی و مقایسه­ی دو روش درمانی گروهی شناختی رفتاری و افزایش انگیزه نشان داد که درمان شناختی رفتاری گروهی به تنهایی و نیز همراه با درمان افزایش انگیزه در کنترل قند خون موفق بود اما درمان افزایش انگیزه به تنهایی موفق نبود.اسمایل(2010) در تحقیقی دریافت که درمان افزایش انگیزه در کنترل قند خون موثر است. تحقیقات دیگر نیز نشان داده است که درمان شناختی رفتاری گروهی در کاهش علائم افسردگی در نوجوانان دیابتی و نیز در کنترل قند خون آنان موثر بوده است(اسنک و اسکینر؛2004). همچنین هایز، لوما، بوند، مسودا و لیلیس(2006) کاربرد روش درمان شناختی رفتاری را در کاهش علائم اضطراب، افسردگی و استرس در نوجوانان دیابتی ثابت کرد.

فرمن و همکاران(2007) در مقایسه­ی روش های مداخله­ی شناختی-رفتاری، شناختی مبتنی بر ذهن­آگاهی در کنترل علائم اضطراب و افسردگی دریافت که عملکرد روش­های شناختی رفتاری وذهن­آگاهی یکسان و بهتر از روش شناختی بود. همچنین لاپالینز و همکاران(2007) در مقایسه­ی دو روش  ذهن­آگاهی وشناختی-رفتاری در افزایش اعتماد به نفس در دانش­آموزان، روش ذهن­آگاهی را موفق­تر یافت. در ایران نیز اثر بخشی روش درمان شناختی رفتاری در کاهش سردرد تنشی مزمن( صدوقی و عکاشه؛ 1388) و نیز کنترل قند خون و کاهش مشکلات هیجانی بیماران دیابتی نوع2(محرابی، فتی، دوازده امامی و رجب؛ 1387 ) تایید شد. همچنین نتیجه­ی تحقیق پور شریفی، زمانی، بشارت و مهریار(1387) نشان داد که مصاحبه­ی انگیزشی و آموزش گروهی شناختی رفتاری می­تواند به عنوان مداخله­ای موثر موجب کاهش وزن در بیماران دیابتی نوع2 شود و مصاحبه­ی انگیزشی گروهی بهتر از درمان شناختی رفتاری گروهی می تواند کنترل قند خون را بهبود بخشد.

مطالعه­ی كابات- زین، لیپورث، برنی و سلرز[5] (1987) حاكی از اثربخشی ذهن­آگاهی در درمان بیماران مبتلا به درد مزمن بود. رندولف، کالدرا، تاکن و گریک[6] (1999) نیز در پژوهش خود، روش درمانی شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی را روی بیماران دارای درد مزمن به كار برد و بهبودی معناداری را به لحاظ آماری در درجه بندی­هایی از درد، شاخص­های پزشكی دیگر و نشانه­های روان شناختی عمومی مشاهده كرد . تحقیق هیزو همکاران(2006) نشان داده است که درمان شناختی مبتنی بر ذهن­آگاهی بر درمان بیماران افسرده ای که سابقه 3یا 4دوره عود بیماری داشته­اند موثر است.

 با وجود اینکه ناراحتی­های هیجانی در بیماران دیابتی یک واقعیت است اما هم در عمل و هم در حوزه­ی تحقیقاتی به آن توجه کمتری شده است(وان سون، نیکلیک، پاپ و پوور ؛2011)؛ در عمل درمانگران کمتر به مساله­ی درمان و کاهش مشکلات هیجانی توجه می­کنند(پوور، بیکمن، لوباچ و اسنک؛2006) و به طور مشابه در زمینه­ تحقیقات دیابت، مطالعاتی که اثر بخشی مداخلات روان شناسی را در بهزیستی هیجانی این گروه بررسی کند بسیار کم است، یا اگر هم مطالعاتی انجام شده اشکالات زیادی دارد مثل کمبود کنترل و تعداد گروه نمونه(وان سون و همکاران،2011). اگر چه توجه به مشکلات هیجانی بیماران دیابتی از دهه­ی اخیر افزایش یافته ولی با این وجود در آخرین نسخه­ی استانداردهای مراقبت فدراسیون بین المللی دیابت (2005) و انجمن دیابت آمریکا( 2011) توجه به مشکلات هیجانی توصیه شده است. بعلاوه در تحقیقات بررسی­های زیادی در زمینه­ اثربخشی مداخلات روان شناسی روی افسردگی، اضطراب وناراحتی­های بیماران دیابتی انجام می شود اما اختصاصا در حوزه­ی دیابت تحقیقات بسیار کمی انجام شده است(وان سون و همکاران،2011).

با توجه به اهمیت روش های فوق که در تحقیقات مختلف تایید شده است و نیز این موضوع که در جمعیت بیماران دیابتی ایران فقط دو روش شناختی رفتاری گروهی و درمان افزایش انگیزه در بیماران دیابتی نوع2انجام شده است، بنابراین بکار بردن دو روش ذهن­آگاهی و مداخله­ی روانی اجتماعی ومقایسه­ی اثربخشی آن با دو روش مورد استفاده قبلی در بیماران دیابتی نوع2 از ضروریات انجام این تحقیق می­باشد.

1.Harris,Mann,Philips,Bolger-Harris&Webster

2.Skinner

3.Hayes,Luoma,Bond,Masuda&Lillis

 1.Lappalainen

2.Kabat-Zinn,Lipworth,Burney&Sellers

3..Randolph,Caldera,Tacone & Greak

4.Van son,Nyklicek,Pop&pouwer

5.Pouwer,Beekman,Lubach&Snoek

1.Nouwen

2.Egede

3.Lustman

4.Bongner,Morales,Post&Bruce

1.Bach

2.Forman,Herbert,Moitra,Yeomans&Geller

1.Van der Feltz-Cornelis

2.Van Bastelaar,Pouwer&Snoek

3.Sabourin,Vallis&Currie

4.Brief psychosocial Group intervention

5.Motivational enhancement therapy(MET)  

6.Bond&Bunce

7.mindfulness

8.Bishop

1.Van son,Nyklicek,Pop,Pouwer