پایان نامه - مقاله - تحقیق

انگلیس

عنوان                                                                                                    صفحه

جدول شماره1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات فردی-اجتماعی……………………………………….57

جدول شماره2 : توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب متغیرهای  نحوه استفاده از اینترنت…………………62

جدول شماره3 : توزیع فراوانی وضعیت اعتیاد به اینترنت در نمونه های مورد پژوهش………………………………………66

جدول شماره 4 : میانگین و انحراف معیار نمره اعتیاد به اینترنت در واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات کیفی فردی اجتماعی………………………………………………………………………………………………………67

جدول شماره 5 : ضریب همبستگی اسپیرمن نمره اعتیاد به اینترنت با متغیرهای کمی فردی اجتماعی………………………………………………………………………………………………………….71

جدول شماره 6: میانگین و انحراف معیار نمره اعتیاد به اینترنت در واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات کیفی نحوه استفاده………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………72

جدول شماره 7: ضریب همبستگی اسپیرمن نمره اعتیاد به اینترنت با متغیرهای کمی نحوه استفاده از اینترنت…………………………………………………………………………………………………………………………………………76

جدول شماره8: ضریب همبستگی اسپیرمن متغیرهای کمی نحوه استفاده از اینترنت با مشخصات فردی – اجتماعی(کمی) واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………………77

جدول شماره 9 : میانگین و انحراف معیار متغیرهای کمی نحوه استفاده از اینترنت بر حسب مشخصات کیفی فردی- اجتماعی…………………………………………………………………………………………………………………….78

جدول شماره 10: توزیع فراوانی متغیرهای کیفی نحوه استفاده از اینترنت(اهداف استفاده از اینترنت، چگونگی استفاده از اینترنت) بر حسب مشخصات فردی- اجتماعی(کیفی)……………………………………………87

جدول شماره 11: توزیع فراوانی متغیرهای کیفی نحوه استفاده از اینترنت(اهداف استفاده از اینترنت، نحوه استفاده از اینترنت) بر حسب مشخصات فردی- اجتماعی(کمی)…………………………………………………………..91

جدول شماره 12: توزیع فراوانی متغیرهای کیفی نحوه استفاده از اینترنت(وسیله اتصال به اینترنت، بخش مورد استفاده در اینترنت) بر حسب مشخصات فردی- اجتماعی(کیفی)…………………………………………………92

جدول شماره 13: توزیع فراوانی متغیرهای کیفی نحوه استفاده از اینترنت(وسیله اتصال به اینترنت، بخش مورد استفاده در اینترنت) بر حسب مشخصات فردی- اجتماعی(کمی)……………………………………………..96

جدول شماره 14 : برآورد ضرایب رگرسیونی عوامل فردی- اجتماعی و نحوه استفاده از اینترنت مرتبط با وضعیت اعتیاد به اینترنت براساس مدل لجستیک رگرسیون رتبه ای………………………………………………….97

بیان مساله

ما در برهه ای از زمان قرار گرفته ایم که هیچ شباهتی به گذشته ندارد.زندگی پر شتاب و سریع است.تولید اطلاعات،اختراعات،دانش،فن آوری و پیشرفت سرعتی شگفت انگیز دارند.یکی از فناوری های دنیای امروز اینترنت است(1).بی شک اینترنت پیشتاز انقلاب صنعتی عصر جدید است. با ورود روزانه هزاران عضو جدید و حدود 200 میلیون کاربر در سراسر دنیا،اینترنت در حال شکل دادن یک انقلاب ارتباطی،اجتماعی و اقتصادی است.هم اکنون اینترنت در نقطه اوج انقلاب صنعتی دیجیتالی قرار دارد و هرگونه انقلاب جدیدی بی گمان مشکلات و گرفتاری های جدیدی می آفریند(2). امروزه اینترنت در بسیاری از جوامع به یک ضرورت زندگی تبدیل شده است،چندان که بدون آن،امکان برنامه ریزی،توسعه و بهره وری در تمام زمینه های فردی و اجتماعی ممکن نخواهد بود.این ویژگی ها اگر چه از قابلیت های اینترنت محسوب می شوند اما از معایب آن هم به شمار می آیند(3،4).ویژگی های منحصر به فرد اینترنت شامل:سهولت دسترسی[1]

(میلیون ها سایت هفت روز هفته و بیست و چهار ساعته در دسترس هستند)،هزینه پایین و با صرفه بودن [2]،گمنامی در فضای مجازی[3] موجب استقبال عظیم مردم سراسر جهان از آن شده است(5).

در واقع اینترنت دیگر وسیله ایی نیست که فقط دانشمندان از آن استفاده کنند.کارکردهای گوناگون و زیاد اینترنت باعث استفاده گسترده افراد از این فناوری شده است.گسترش استفاده از اینترنت با تمامی جنبه های زندگی از جمله:مدرسه،محل کار،خدمات و تجارت تلفیق شده است(6).مهمترین تغییراتی که این فناوری به وجود آورده به وسیله مارشال مک لوهان در یک عبارت خلاصه شده است و آن تبدیل دنیا به یک دهکده جهانی است.بدین معنی که مردم نقاط مختلف در سراسر کشورهای کره زمین به مثابه یک دهکده،امکان برقراری ارتباط با یکدیگر و اطلاع از اخبار و رویدادهای جهانی را دارند(7).

اعتیاد به اینترنت موضوع جالب و تازه ایست که در سال های اخیر به عنوان اعتیاد رفتار – محور مورد توجه قرار گرفته است(4).«اعتیاد به اینترنت» به عنوان یک اختلال جداگانه،اولین بار در سال 1995 توسط ایوان گلدبرگ روان پزشک نیویورکی مطرح شد،در سال 1996 توسط یانگ توسعه یافت و مورد توجه روان شناسان،روان پزشکان و درمان گران قرار گرفت(8).این اختلال با عناوین متفاوتی از قبیل:”وابستگی رفتاری به اینترنت”[4]،”استفاده مرضی از اینترنت[5]”،”استفاده مشکل زا از اینترنت[6]”،”سوء استفاده از اینترنت[7]”،”اعتیاد سایبری[8]” و “اعتیاد مجازی[9]” بیان شده اما رایج ترین اصطلاحی که بیش از عناوین دیگر در تحقیقات مختلف به کار می رود اعتیاد به اینترنت است(9،10،11).

حداقل پنج نوع اعتیاد خاص به اینترنت وجود دارد: اعتیاد به هرزه نگاری و موضوعات جنسی،ارتباطات مجازی و دوست یابی،تجارت و خرید،جست و جوی اطلاعات و بازی های اینترنتی.تعاریف متعددی برای اعتیاد به اینترنت وجود دارد اما یکی از کامل ترین آنها تعریفی است که یانگ در سال 1996 ارائه کرد:”اعتیاد به اینترنت را می توان نوعی استفاده از اینترنت دانست که به ایجاد مشکلات روان شناختی،اجتماعی،تحصیلی و حرفه ای منجر می شود”(3).

امروزه اعتیاد به اینترنت به دلیل افزایش شمار مبتلایان به آن ،به یک نگرانی در حال رشد در سطح جهانی تبدیل شده است که آن را در کانون توجه قرار می دهد.عوارضی که می توان برای اعتیاد به اینترنت برشمرد شامل:خستگی،بی خوابی،اختلال در تغذیه،افت عملکرد تحصیلی و شغلی،اضطراب،دوره های افسردگی،گوشه نشینی،عدم ارتباط با خانواده،دوستان،آشنایان،کاهش ارتباطات اجتماعی،مشکلات اقتصادی ناشی از:صرف وقت در اینترنت،از دست دادن شغل و بیکاری،هزینه های اینترنت و احتمالاً قماربازی اینترنتی،به طور کلی اختلال در عملکرد فردی،خانوادگی و اجتماعی می باشد(12).در واقع،وابستگی به اینترنت یک وابستگی واقعی همانند اعتیاد به مواد مخدر و وابستگی های دیگر است.اگرچه این نوع وابستگی مشکلات جسمی اعتیادهای شیمیایی را ندارد،مشکلات اجتماعی ناشی از آن همانند اعتیادهای دیگر است و با علائمی چون اضطراب،افسردگی،کج خلقی،بی قراری،تفکرهای وسواسی،کناره گیری،اختلالات عاطفی و از هم گسیختگی روانی همراه است(13).

اعتیاد به اینترنت موجب تغییرات شدید در سبک زندگی افراد می شود که این مساله،اثرات عمیقی بر سلامت جسم و روان فرد،بر جای می گذارد.برخی اثرات سوء استفاده از اینترنت بر سلامت عبارتند از:افزایش بی خوابی،کاهش تحرک که خود موجب چاقی و عوارض ناشی از آن می شود،تضعیف سیستم ایمنی و آسیب پذیری بیشتر نسبت به بیماری ها،مشکلات بینایی از قبیل:درد،قرمزی،خشکی چشم،احساس تاری و دوبینی که به کاهش قدرت بینایی،خستگی و سردرد منجر می شود،عوارض عصبی و عضلانی مثل:بی حسی و یا احساس سوزش در دست ها،خمیدگی پشت،درد گردن و کمر،مشکلات پوستی از قبیل خشکی و حساسیت پوست،مشکلات تنفسی،آسیب مخاط بینی و گلو و احساس ضعف و خستگی(14).

یکی از گروه های در معرض خطر اعتیاد به اینترنت،دانشجویان هستند.علی رغم ضرورت استفاده دانشجویان از اینترنت برای دسترسی به کتاب خانه ها و پایگاه های داده،محققان تاکید دارند که دانشجویان به طور ویژه ای در معرض خطر اعتیاد به اینترنت هستند.یک علت آن این است که سازش با زندگی دانشجویی می تواند چالش برانگیز باشد و منجر به تنهایی،اضطراب و افسردگی شود(5).

یانگ دلایل آسیب پذیری بیشتر دانشجویان به این نوع اعتیاد را موارد زیر می داند:

فقدان کنترل والدین،دسترسی بیشتر به اینترنت،وجود برنامه درسی انعطاف پذیر و داشتن زمان سازمان نیافته بیشتر،تشویق از طرف دانشگاه برای استفاده از اینترنت و عدم کنترل روی آنچه که آنها در اینترنت انجام می دهند(15).

شیوع اعتیاد به اینترنت در جمعیت عمومی جهان پنج تا ده درصد است.حدود 54% معتادان به اینترنت سابقه افسردگی و 34% از آنها سابقه اضطراب و نگرانی دارند(15).

مطالعات حاکی از این است که اعتیاد به اینترنت یک پدیده جهانی با سطح و دامنه شیوع متفاوت از 5 تا 25 درصد در جمعیت دانشجویان آمریکا،چین،کره،انگلستان،استرالیا،تایوان،ژاپن،کره جنوبی،کشورهای اروپای غربی و شرقی است(16،17،18).در مطاالعه آندرسون(19) میزان اعتیاد به اینترنت در دانشجویان 8/9% گزارش شده است.نتایج نشان داد که متوسط زمان استفاده از اینترنت در دانشجویان 100 دقیقه در هر روز بود.72% معتادین مذکر بودند.بسیاری از آنها به این مساله که استفاده از اینترنت روی زندگی شان تاثیر منفی گذاشته آگاه نبودند.استفاده مرضی از اینترنت با مشکلاتی در حفظ روابط بین فردی،توسعه مشکلات خواب،کاهش فعالیت های روزمره،افت تحصیلی،اخراج از دانشگاه و جایگزینی اینترنت به جای فعالیتهای مفید زندگی واقعی در ارتباط بود(19).

مطالعه کیم[10](20) نشان می دهد که دانشجویان معتاد به اینترنت حداقل دو ساعت در روز به اینترنت متصل می شوند و معمولاً بازی آنلاین یا چت می کنند.تسای[11] و همکاران(21) شیوع اعتیاد به اینترنت در دانشجویان جدید الورود را 9/17% گزارش کرد.در مطالعه فرانگوس[12] و همکاران(22)،6/11% از دانشجویان یونانی معتاد به اینترنت شناخته شدند.کانن[13] و همکاران(23) میزان اعتیاد به اینترنت را در دانشجویان ترکیه 7/9% بیان کردند.

نتیجه برخی از مطالعات در ایران هم حاکی از شیوع این پدیده در میان دانشجویان است:در مطالعه محمد بیگی و همکاران(4) شیوع اعتیاد به اینترنت در دانشجویان 8/10% بود که 8/2% اعتیاد شدید و 8% اعتیاد خفیف داشتند.میزان اعتیاد به اینترنت در دانشجویان توسط فلاحی(24)، 2/13%  و در مطالعه علوی(25) میزان اعتیاد در کاربران دانشجو 13% و در مطالعه خدادوست(26)، 5/9% گزارش شده است.نادمی و رضوانی گزارش کردند که 77% دانشجویان در خطر اعتیاد به اینترنت هستند،در 14% از آنان وابستگی به اینترنت تاثیر مهمی بر کارکرد آنان داشته است و فقط در 9% از دانشجویان اینترنت تاثیر منفی نداشته است(27).

نتایج مطالعات و مرور منابع مختلف نشان می دهد که فاکتور های دموگرافیک،داشتن برخی ویژگی های خاص شخصیتی مثل هیجان خواهی،درون گرایی،شخصیت وابسته،وسواسی و دوری گزین،داشتن سابقه بیماری های روانی مثل اضطراب،وسواس،هراس اجتماعی[14](به هراس فرد از موقعیت هایی که در معرض دید و توجه دیگران قرار دارد و اجتناب متعاقب آن اطلاق می شود.ممکن است به اشکال مختلف مثل هراس از نگارش در جمع،هراس از ملاقات با ناآشنایان و یا هراس از صحبت کردن در جمع بروز کند(28).)،افسردگی و نیز اعتیاد به سیگار و سایر مواد،نوع و دلیل استفاده از اینترنت همگی از عوامل مرتبط با اعتیاد به  اینترنت و نحوه استفاده از آن هستند(29).مطالعات اخیر در مورد اعتیاد به اینترنت به طور عمده برسه دسته از عوامل تاکید دارد:عوامل فردی،عوامل روان شناختی اجتماعی و عوامل مربوط به اینترنت.عوامل فردی مثل خود اتکایی پایین،ویژگی های درون گرایی،رفتارهای غریزی و تمایلات آنی و نقص مهارت های ارتباطی.عوامل اجتماعی مانند حمایت ضعیف خانواده از اعضای خود،عوامل روان شناختی اجتماعی که از ارتباط ضعیف بین افراد خانواده با یکدیگر سرچشمه می گیرد و سرانجام عوامل مربوط  به نحوه استفاده از اینترنت مانند استفاده طولانی مدت از اینترنت(30)،دست یابی سریع و آسان  به  اینترنت(31)،میانگین ساعات استفاده روزانه از اینترنت(32،31،13)،وسیله اتصال  به  اینترنت(33)،مدت آشنایی  با  کامپیوتر و اینترنت(33،31،16،25)،هدف از استفاده(32،31) و بخش مورد استفاده  در اینترنت(35،13،4،3) همگی در اعتیاد به اینترنت تاثیر دارند.

اعتیاد به اینترنت با هراس اجتماعی،اختلال کمبود توجه همراه با بیش فعالی[15]،اختلال دوقطبی[16]،مشکلات در روابط بین فردی،اختلالات اضطرابی و تکانه ای[17]،خودکشی،پرخاشگری،افسردگی و برانگیختگی بالا در ارتباط بوده است(36،2).از طرفی برخی مطالعات با بررسی ویژگی های دموگرافیک به عنوان متغیرهای پیش بینی کننده اعتیاد به اینترنت،جنسیت،سن،بیکاری و تاهل را موثر دانسته اند(2).نادمی و رضوانی دریافتند که وابستگی به اینترنت به نحو معناداری در دانش جویان پسر و دانشجویان دارای والدین با سطح تحصیلات بالا بیش تر است(27).نتایج مطالعه تسای[18] و همکاران،اعتیاد به اینترنت در زنان را بیشتر گزارش کرد اما ماندل می گوید مردان و زنان هر دو در معرض اعتیاد هستند(2،37).

در اکثر مطالعات انجام شده در زمینه وابستگی به اینترنت مشخص شده که اعتیاد به اینترنت به نحو معناداری با جنس مرتبط است.به طوری که معتادان به اینترنت اغلب مذکر،درون گرا و افسرده اند(37).تحقیقات پیشین حاکی از این حقیقت است که مسایل مالی،خانوادگی و نقص های روانی اجتماعی،افراد و به خصوص دانشجویان را که به اقتضای شرایط سنی با استرس های تکاملی مواجه هستند،مستعد اعتیاد به اینترنت می کند(30).از عوامل پیش بینی کننده اعتیاد به اینترنت،رشته تحصیلی،تغییرات تکنولوژیکی مثل دسترسی به سرویس های ارائه خدمات اینترنتی ،هزینه آن،وضعیت اقتصادی،نگرش نسبت به اینترنت و کامپیوتر و البته آزادی های اجتماعی،عوامل فرهنگی و مذهبی می باشد.تحقیقات نشان داده که عدم کفایت در مهارت های اجتماعی و ناتوانی در صمیمیت اجتماعی و زندگی در فرهنگ ها و محیط های با آزادی محدود از لحاظ اجتماعی می تواند یکی از عوامل اساسی در تمایل به اعتیاد به اینترنت باشد(3).

به نظر می رسد با افزایش روز افزون استفاده از اینترنت در ایران و بهره مندی بی رویه از آن که می تواند بهداشت روانی و جسمانی جوانان را متاثر سازد،در آینده شاهد عوارض ناشی از اعتیاد به اینترنت باشیم.لذا ضروری است میزان اعتیاد به اینترنت و نحوه استفاده از آن مورد بررسی قرار گیرد.

در مورد نقش رشته تحصیلی در اعتیاد به اینترنت نتایج متفاوتی وجود دارد.نتایج مطالعات(10،39) نشان داده که استفاده بیش از حد از اینترنت با اشتغال به تحصیل در رشته های علوم کامپیوتر و مهندسی مرتبط می باشد.در بین مطالعاتی که روی دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی(4،19،22) صورت گرفته ارتباطی بین رشته تحصیلی و اعتیاد مشاهده نشد.

هر چند در کشورهای مختلف مسایل و مشکلات مربوط به اعتیاد به اینترنت مورد بررسی قرار گرفته است اما با توجه به تفاوت های فرهنگی لازم است بررسی های مشابه در ایران هم انجام شود.در ایران در طی چند سال اخیر مطالعاتی در این زمینه انجام شده است.ولی با توجه به گستردگی موضوع و ابعاد پیچیده آن نیاز به تحقیقات بیشتر به خصوص در میان دانشجویان می باشد(33).

اکثر مطالعات انجام شده در ایران در دانشجویان غیر پزشکی انجام شده است.از آن جا که از اعتیاد به اینترنت در دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی گیلان اطلاعات دقیقی موجود نیست و از طرفی عوامل مرتبط با وضعیت اعتیاد به اینترنت و نحوه استفاده از آن عموماً متاثر از تفاوت های فرهنگی اجتماعی هستند و شناخت آن ها در دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی گیلان ضروری به نظر می رسد،نتایج حاصل از این مطالعه،با تعیین وضعیت موجود،می تواند پایه و اساسی برای طراحی مداخلات بعدی،از جمله برنامه ریزی و تدوین راهکارهای منطقی و اثر بخش جهت مقابله با پدیده اعتیاد به اینترنت باشد.

: زخم­­پا شایعترین، جدی­ترین و پر­هزینه­ترین عوارض دیابت است و خطر مرگ را در بیماران دیابتی، 2-4 برابر افزایش می­دهد. همچنین پای دیابتی، یکی از علل عمده ایجاد ناتوانی در بیماران مبتلا به دیابت شیرین و یکی از عوارض مزمن و قابل پیشگیری این بیماری نیز به­شمار می­آید.

هدف: این مطالعه به­منظور تعیین وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 انجام گرفت.

روش کار: در یک مطالعه توصیفی_تحلیلی بصورت در دسترس، وضعیت پای 355 بیمار مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی شهر رشت در سال 1392 مورد بررسی قرار گرفت. داده­ها از طریق مصاحبه و تکمیل پرسشنامه­ جمع آوری شد. پرسشنامه شامل: مشخصات فردی، مشخصات بیماری، وضعیت پوست پا، ناهنجاری­های ساختاری پا، نوروپاتی حسی-حرکتی، نبض­های پا و پای­دیابتی بود. جهت تجزیه و تحلیل داده ها، از نرم­افزار آماری SPSS نسخه 16 و آزمون­های آماری توصیفی و استنباطی کای­اسکویر و رگرسیون لوجستیک استفاده گردید.

نتایج: از بیماران مورد­بررسی1/16% دارای زخم­پا بودند. بر اساس آزمون کای­اسکویر میان زخم پا و پوست خشک و بدون تعریق(01/0P=)، فیشر (004/0P=)، اختلال­در­رشدناخن­های­پا(02/0P=)، تاول(008/0P=)، انگشت­چکشی(05/0P=)، انگشت­چنگالی(001/0P=)، مفصل­شارکوت(02/0P=)، حس درد سطحی با سنجاق و حس ارتعاش با دیاپازون (001/0P=)، نبض پشت­پایی و تیبیای­خلفی راست و چپ(001/0P<)، جوشگاه زخم قبلی(001/0P=)، علت بستری در بیمارستان و سابقه بستری قبلی بعلت مشکلات و ضایعات پاها(001/0P=) ارتباط معنادار وجود دارد. تجزیه و تحلیل نهایی متغیرها بر اساس مدل رگرسیون لوجستیک، نشان داد که متغیرهای مرتبط با وضعیت پای بیماران دیابتی، تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت است.

نتیجه­گیری: از آنجاییکه عواملی ازجمله تاول، انگشت­چنگالی و علت بستری در بیمارستان مرتبط با بیماری دیابت در بروز زخم­پا تاثیر­گذار هستند، پرستاران می­توانند با شناسایی این عوامل خطر نقش موثری در پیشگیری و درمان به­موقع زخم­پا داشته باشند.

کلید واژه ها: پای­دیابتی- دیابت­شیرین- زخم­پا

فهرست مطالب

عنوان                                                                                   صفحه

فصل اول: کلیات

1-1 بیان مساله                                                                                                                 1

2-1 اهداف پژوهش                                                                                                           5

3-1 سوالات پژوهش                                                                                                          5

4-1فرضیات پژوهش                                                                                                           6

5-1 تعریف واژه های کلیدی(نظری و عملی)                                                                              6

6-1 پیش فرض ها                                                                                                                          8

7-1 محدودیت های پژوهش                                                                                                   9

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

1-2 چارچوب پژوهش                                                                                                       10

2-2 مروری بر مطالعات انجام شده                                                                                       37

فصل سوم: روش اجرای تحقیق

1-3 نوع پژوهش                                                                                                               48

2-3 جامعه پژوهش                                                                                                            48

3-3 نمونه پژوهش- تعیین حجم نمونه و روش نمونه گیری                                                          48

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش                                                                                   49

5-3 محیط پژوهش                                                                                                            49

6-3 ابزار گردآوری اطلاعات                                                                                                49

7-3 تعیین اعتبار علمی ابزار                                                                                                 52

8-3 تعیین اعتماد علمی ابزار                                                                                                52

9-3 روش گردآوری اطلاعات                                                                                               52

10-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها                                                                                         54

11-3 ملاحظات اخلاقی                                                                                                     55

فصل چهارم: نتایج تحقیق

1-4 یافته های پژوهش                                                                                                       56

2-4 جداول                                                                                                                    58

فصل پنجم: بحث و بررسی یافته ها

1-5 بحث و بررسی یافته ها                                                                                                86

2-5 نتیجه گیری نهایی                                                                                                       98

3-5 پیشنهاد برای کاربرد یافته های پژوهش                                                                           100

4-5 سایر پیشنهادات                                                                                                      101

• منابع 103
• پیوست ها

فهرست جداول

شماره و عنوان                                                                          صفحه

جدول شماره 1: توزیع فراوانی مشخصات دموگرافیک واحدهای مورد پژوهش                                   58

جدول شماره 2: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب شاخص توده بدنی                           60

جدول شماره 3: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مصرف سیگار و الکل                         61

نمودار شماره 1: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش با مصرف سیگار بر حسب معیار pack years       62

جدول شماره 4: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب مشخصات بیماری دیابت                     63

نمودار شماره 2: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب درمان فعلی           64

نمودار شماره 3: توزیع واحدهای مورد پژوهش مصرف کننده قرص بر حسب نام داروهای مصرفی                       65

جدول شماره 5: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب بیماری های همراه چارلسون                  66

جدول شماره 6: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب خطر میرایی بیماری­های همراه چارلسون  67

جدول شماره7: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت بستری در بیمارستان                 68

جدول شماره 8: توزیع فراوانی واحدهای مورد پژوهش بر حسب علت بستری قبلی در بیمارستان              69

جدول شماره 9: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود و محل جوشگاه ناشی از زخم قبلی          70

جدول شماره 10: توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود، محل و نمره زخم فعلی                       71

جدول شماره 11: تعیین ارتباط بین ضایعات پوستی و زخم پا د رافراد مبتلا به دیابت                            72

جدول شماره 12: تعیین ارتباط بین ناهنجاری های ساختاری و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 73

جدول شماره 13: تعیین ارتباط بین نوروپاتی حسی- حرکتی و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                 74

جدول شماره 14: تعیین ارتباط بین وضعیت نبض­های پای راست و چپ و زخم پا در افراد مبتلا به دیابت  75

جدول شماره 15: تعیین ارتباط بین زخم پا و جوشگاه ناشی از زخم قبلی                                        76

جدول شماره 16: تعیین ارتباط بین مشخصات دموگرافیک و وجود یا عدم­وجود زخم­پا                                   77

جدول شماره 17: تعیین ارتباط بین شاخص توده بدنی و وجود یا عدم وجود زخم پا                          79

جدول شماره 18: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و خطر میرایی(برحسب شاخص بیماری های همراه چارلسون) در افراد مبتلا به دیابت                                                                                           80

جدول شماره 19: تعیین ارتباط بین مصرف سیگار و الکل و وجود یا عدم وجود زخم­پا                      81

جدول شماره20:تعیین ارتباط میان میزانPack yearو وجود یا عدم­وجود زخم­پا در افراد سیگاری           82

جدول شماره 21: تعیین ارتباط بین وجود یا عدم وجود زخم پا و مشخصات بیماری دیابت در افراد مبتلا   83

جدول شماره 22: تعیین ارتباط بین سابقه بستری و علت مراجعه به بیمارستان و وجود یا عدم وجود زخم پا در افراد مبتلا به دیابت                                                                                                               84

جدول شماره 23: تعیین عوامل مرتبط­با وضعیت پای­بیماران مبتلا به دیابت با استفاده از رگرسیون­لوجستیک            85

بیان مساله

دیابت یکی از بیماری های مزمن و بسیار با اهمیت و یک مشکل بزرگ بهداشتی است که در سراسر جهان در حال گسترش است(1). طبق تعریف انجمن دیابت امریکا، دیابت شیرین به گروهی از بیماری های متابولیکی گفته می­شود که ویژگی مشترک آنها افزایش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولین، یا نقص در عملکرد آنها و یا هر دو مورد می باشد(2, 3). در سال 2010 حدودا 285 میلیون نفر در سر تا سر جهان به دیابت مبتلا بودند(4) و انتظار می رود که در سال 2030 به 366 میلیون نفر برسد(5). بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، تعداد مبتلایان به دیابت در سال 2000، 171 میلیون نفر بوده است(6). طبق آمار انجمن دیابت ایران در سال 1385، بیش از 4 میلیون نفر در ایران مبتلا به بیماری دیابت بودند و این در حالی است که هر 15 سال یک بار این آمار 3 برابر می ­شود(7). همچنین طبق آمار این انجمن، دراستان گیلان 30 هزار بیمار دیابتی وجود دارد (8).

بیش از 5 میلیون نفر در ایالات متحده در خطر مشکلات و عوارض مرتبط با دیابت هستند(9). عوارض دیابت را به دو دسته ماکرو و میکروواسکولار تقسیم می نمایند. از جمله عوارض میکروواسکولار می توان به رتینوپاتی و ضایعات عصبی، نوروپاتی، زخم پای دیابتی و نفروپاتی اشاره کرد. از عوارض ماکروواسکولار هم میتوان به عوارض قلبی عروقی مانند درگیری عضله میوکارد، آترواسکلروز، افزایش فشار خون و هایپرلیپیدمی اشاره کرد(10).

بیماری­های اندام­های تحتانی از جمله بیماری شریان­های محیطی، نوروپاتی محیطی، زخم پاها و نیز آمپوتاسیون اندام­های تحتانی، در افراد دیابتی شایعتر از افراد غیردیابتی است و 30% افراد بالای 40 سال را تحت تاثیر قرار می دهد(11). تصور می شود که امروزه در کشورهای پیشرفته مشکلات پای مرتبط با دیابت، شایعتر شده باشد(12). طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، پای دیابتی، عفونت، زخم و یا تخریب بافت های نرم عمیق است که در ارتباط با ناهنجاری های نورولوژیکی و درجات متفاوتی از ناهنجاری های عروق محیطی در اندام های تحتانی بوجود می­آید(4, 13, 14). تخمین زده می شود که در 1 تا 4% بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 سالانه یک زخم در ناحیه پا بوجود ­آید(15). همچنین 15% افراد دیابتی دارای یک زخم مزمن بر روی پا یا زانوهایشان هستند(9). بر اساس مطالعه فوجیوارا و همکارانش میزان بروز زخم پای دیابتی از 1% تا 4% و میزان شیوع آن از 3/5% تا 5/10%متغیر بوده است(4). از میان14700 بیمار مبتلا به دیابت که در انگلستان مورد مطالعه قرار گرفتند، 2% دارای زخم فعال در پاهایشان بودند(16) و بر اساس مطالعه ای با عنوان آموزش مراقبت از پای دیابتی در کشورهای در حال توسعه، شیوع زخم پا در میان 1477 بیمار، 9/5% بود که این زخم ها با نوروپاتی همراه بودند. بطور کلی در کشورهای در حال توسعه، از هر 6 نفر دیابتی ، 1 نفر در طول زندگی یک زخم را تجربه می کند(12). همچنین در مطالعه­ی علوی و همکارانش در ایران، شیوع زخم پا در میان بیماران مبتلا به دیابت 4% گزارش شده است(17).

عوامل خطر متعددی در ایجاد پای دیابتی موثر هستند. زخم فعال، سابقه وجود زخم قبلی، آمپوتاسیون اندام های تحتانی، وجود مشکلات نوروپاتی، کالوس[3]، ادم، تاول، ترک کف پا[4] و خشکی پوست خطر ایجاد زخم، عفونت و یا آمپوتاسیون های دیگر را افزایش می دهد(18, 19). بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در این خصوص، شیوع کالوس 7/43% ، فیشر5/26% ، ادم 8/1% ، خشکی پوست 10% و تاول 3/1% گزارش شده است(19, 20). در مطالعه شرا[5] که با عنوان شیوع عوارض مزمن و عوامل خطر در بیماران دیابتی نوع 2 صورت گرفت، علت زمینه ساز زخم پا در 14% از بیماران دیابتی مورد مطالعه، وجود تاول در پاها بوده است(20). همچنین مطالعه ای تحت عنوان بررسی و درمان زخم های پای دیابتی، نشان داده است که نوروپاتی محیطی، دفورمیتی و تروما از جمله فاکتورهای خطر برای ایجاد زخم پا در 65% افراد مبتلا به دیابت است(21). نوروپاتی محیطی نقش عمده ای در ایجاد زخم های پای دیابتی دارد و حدودا 18-8 مرتبه احتمال ایجاد این زخم ها را افزایش می دهد(19, 22) و سالانه، میزان بروز زخم پا با وجود نوروپاتی، 5/4% و با وجود بیماری عروق محیطی، 8/13% افزایش می یابد(23).

مطالعات آینده­نگر در زمینه کنترل عوارض دیابت، نقش اساسی هایپرگلیسمی را در شروع و پیشرفت نوروپاتی تائید کرده است(21). کنترل هموگلوبین گلیکوزیله که میزان متوسط گلوکز خون را در 3 ماه گذشته نشان می دهد، جز مهم کنترل زخم ­های نوروپاتی است که باعث کاهش عوارض عروق کوچک و آمپوتاسیون می شود  (9, 11)؛ زیرا افزایش سطح گلوکز خون می تواند خونرسانی به پوست را مختل کند. زمانیکه آسیب پوستی بوجود می­آید، بدن برای بهبود آن نیازمند 50 برابر خونرسانی بیشتر است. بدنبال افزایش سطح گلوکز خون جریان خون مختل می­شود، جریان خون مورد نیاز برای بهبود در دسترس نمی باشد؛ بنابراین آسیب پوستی بدتر می شود و به سمت زخم شدن پیش می رود و خطر شروع سریع عفونت را افزایش می دهد(9).

افراد مبتلا به دیابت متناسب با میزان افزایش سطح گلوکز خون، آسیب به عروق خونی کوچک، اعصاب محیطی، کاهش درک در رابطه با آسیب به انتهاها همچنین دفورمیتی های ناشی از اختلالات اعصاب حرکتی را تجربه می کنند. در مطالعه انجام شده در میان 1000 بیمار مبتلا به دیابت، 5/7% دارای ایسکمی در اندام های تحتانی بودند (19).

دفورمیتی استخوان های برجسته مانند مفاصل بین انگشتان، سر انگشتان پا و پاشنه پا ممکن است توسط کفش ساییده شود و تحت فشار قرار گیرد که در این حالت آسیب های پوستی از طریق فشار های مکانیکی ایجاد می­شود(9). بر اساس مطالعه ای در این خصوص، میزان تغییر شکل پا 9/72%، میزان برآمدگی غیر طبیعی استخوان پا 4/11% و محدودیت حرکت مفاصل 73% گزارش شده است(22). علاوه بر موارد ذکر شده در افراد دیابتی به دلیل عواملی نظیر ضعف بینایی، محدودیت حرکات مفصلی، پوشش نامناسب پا و کفش های نامناسب زمینه ایجاد زخم فراهم می شود(6).

نتیجه نهایی بیماری پای دیابتی، بیش از یک میلیون آمپوتاسیون اندام های انتهایی است که سالانه اتفاق می­افتد(11). حدود %30-10% بیماران مبتلا به دیابت دارای زخم پا، نهایتا” دچار آمپوتاسیون می شوند(9).

بیماری پای دیابتی شایعترین علت بستری این افراد در بیمارستان است(12, 21). زخم­های پا شایعترین، جدی­ترین و پر هزینه­ترین عوارض دیابت هستند و خطر مرگ را در افراد دیابتی، 2-4 برابر افزایش می دهند(24). این بیماران زمان زیادی را در بیمارستان برای درمان مشکلات پای دیابتی نسبت به سایرین صرف می کنند. بعلت بستری شدن های متعدد و طولانی مدت، هزینه های آمپوتاسیون نسبت به هزینه های پیشگیری یا مراقبت از زخم های پای دیابتی، بیشتر است(9). بطور میانگین هزینه درمان یک زخم 8000 دلار، هزینه درمان یک زخم عفونی 17000 دلار و هزینه انجام یک آمپوتاسیون 45000 دلار است(21).

زخم شدن پا، عفونت، گانگرن و آمپوتاسیون یک سیکل معیوب از عوارض دیابت است که کیفیت زندگی بیماران مبتلا به دیابت را به خطر می اندازد(5). تحقیقات کیفی بر این شواهد بالینی تاکید کرده اند که زخم های پای دیابتی تاثیرات روانی و اجتماعی بسیار منفی دارد(24).

از آنجایی که زخم پای دیابتی بطور مستقیم باعوامل زیادی از جمله کنترل ضعیف قند خون، افزایش طول مدت ابتلا به دیابت، کمبود آگاهی، نوروپاتی حسی-حرکتی، وضعیت پوست و ساختار پا و وضعیت خونرسانی پا در ارتباط است، شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و تشخیص زود هنگام دیابت و عوارض مزمن آن می تواند در جهت کاهش مشکلات پا از جمله آمپوتاسیون و هزینه های مربوط به آن در بیماران مبتلا به دیابت موثر باشد(4) مدیریت ایده­آل برای پیشگیری و درمان پای دیابتی شامل: مشاهده منظم پای دیابتی، تعیین پای در معرض خطر، آموزش افراد دیابتی و کادر سلامت، پوشش مناسب پا و درمان سریع مشکلات پا می باشد. در نخستین گام هدف از غربالگری و ارزیابی اولیه پای بیماران دیابتی شناسایی مشکلات پا، تعیین افراد در معرض خطر و برنامه ریزی جهت کاهش خطر بروز زخم است. انجام معاینه پا باید یک بخش اصلی تمامی ویزیت های بیماران دیابتی باشد(6). همچنین بررسی سالانه اندام ها تحتانی جهت شناسایی شرایط پر خطر، به هر بیمار مبتلا به دیابت نیز توصیه می­شود(18).

پرستاران به عنوان مراقبین بهداشتی در پیشگیری و تشخیص به­هنگام دیابت و عوارض آن نقش اساسی دارند. آنان در بعد آموزش وظیفه خطیر پیشگیری از ابتلا به پای دیابتی، نحوه مراقبت از پا و جلوگیری از آسیب به آن و در بعد مراقبت، وظیفه تشخیص زودهنگام هر نوع تغییر در پوست و حس پا، مراقبت موثر و استفاده از پانسمان ها و تکنولوژی نوین را عهده دار هستند(6). پرستاران بخش غدد در مراقبت از بیماران دیابتی و کاهش عوارض آن و همچنین در پیشگیری از زخم پا نقش عمده­ای دارند. پرستاران این بخش نیازمند آموزش بیشتری هستند تا آگاهی خود را از دیابت و عوارض آن افزایش دهند و این اطمینان را کسب کنند که آنها می توانند این مشکلات را تشخیص دهند و آموزشهای لازم را به بیماران ارائه دهند. این آموزش ها توسط سرپرستاران این بخش و پرستاران با تجربه ارائه می شود که شامل: اطلاعات به روز از دیابت و درمان آن، آگاهی از عوارض دیابت، معاینه پا که شامل بررسی رفلکس­ها، اختلال حسی، رده بندی خطرات، درمان و رده بندی زخم پای دیابتیک است(25).

با توجه به آمار ذکر شده در استان گیلان و افزایش تعداد بیماران مبتلا به دیابت، شناسایی زود هنگام عوارض از جمله مشکلات پای دیابتی از ضرورت های کار پرستاری و سایر تیم مراقبت و درمان است. به همین ترتیب پرستاران با آگاهی از عوامل ایجاد کننده پای دیابتی و علائم و نشانه های آن می توانند مشکلات بیمار را به موقع تشخیص داده و مراقبت های لازم را برای وی انجام دهند.

انگلیسی  ………………………………………………………………………………………….  117

فهرست جداول

جدول شماره (1): توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب ویژگی های فردی  …………….          58

جدول شماره (2) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات تحصیلی
قبل از ورود به دانشگاه   ………………………………………………………………….          59

جدول  شماره (3): توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات  تحصیلی
حین تحصیل در دانشگاه  ……………………………………………………………………………………….         60

جدول شماره (4) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت اقتصادی – اجتماعی دانشجویان   ……………………………………………………………….         63

جدول شماره (5) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت عاطفی – روانی دانشجویان   …………………………………………………………………………        64

جدول شماره (6) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب مشخصات خانوادگی  ………….        65

جدول شماره (7) : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب عوامل آموزشی
نظری حیطه فراگیر  ………………………………………………………………………………………………….        67

جدول شماره (8 ) : توزیع نظرات واحدهای مورد پژوهش برحسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراده  …………………………………………………………………………….        68

جدول شماره (9) : توزیع نظرات واحد های مورد پژوهش بر حسب
حیطه محیط و تجهیزات آموزشی  ………………………………………………………………………………        68

جدول شماره (10) : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب وضعیت تحصیلی ………………       69

جدول  شماره (11) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب

ویژگی های فردی   ……………………………………………………………………………………………..          70

جدول شماره (12) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات تحصیلی قبل از تحصیل در دانشگاه  ……………………………………………………..           71

جدول شماره (13) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات تحصیلی حین تحصیل در دانشگاه  ………………………………………………………..          72

جدول شماره (14) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت اقتصادی – اجتماعی دانشجویان  ……………………………………………………………..           73

جدول شماره (15) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
وضعیت عاطفی- روانی دانشجویان  ………………………………………………………………………            74

جدول شماره (16) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش برحسب
مشخصات خانوادگی ……………………………………………………………………………………………           75

جدول شماره (17) : وضعیت تحصیلی واحدهای موردپژوهش برحسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراگیر ……………………………………………………………………….           76

جدول  شماره (18) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش بر حسب
عوامل آموزشی نظری حیطه فراده  ………………………………………………………………………..           77

جدول  شماره (19) : وضعیت تحصیلی واحدهای مورد پژوهش بر حسب
عوامل آموزشی نظری حیطه محیط و تجهیزات آموزشی  …………………………………………           77

جدول (20) : عوامل پیش گویی کننده وضعیت تحصیلی در دانشجویان
پرستاری و مامایی  (آزمون لجستیک رگرسیون)  …………………………………………………….           78

زمینه پژوهش

رسالت اصلی دانشگاه ها، تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز جامعه، ترویج و ارتقاء دانش، گسترش تحقیق و فراهم نمودن زمینه مساعد برای توسعه کشور است. در همین راستا، وجود یک سیستم پایش و ارزشیابی در نظام آموزشی دانشگاه به منظور تعیین نقاط قوت و ضعف، ارتقا کیفیت آموزش و تربیت نیروی انسانی پاسخگو به نیاز جامعه، غیر قابل انکار می باشد(1). یکی از شاخص های مهم ارزشیابی دانشگاه ها، سنجش عملکرد یا وضعیت تحصیلی دانشجویان است(2) كه عبارت از داوری درباره تسلط دانشجویان بر دانش و مهارت های بنیادی،        اندازه گیری پیشرفت دانشجو در طی زمان، تشخیص مشکلات وی جهت انجام بازخورد مناسب به دانشجویان، ارزشیابی اثربخشی درس و ایجاد انگیزه مطالعه در آنها می باشد(3). عملكرد یا وضعیت تحصیلی[2] به پیشرفت یا افت تحصیلی دانشجویان اطلاق می شود که برای سنجش آن از ابزارهای مختلفی مانند معدل کل، ترم های مشروطی و تعداد واحد های مردودی یا قبولی استفاده می شود(4). پیشرفت تحصیلی، فرآیندی منظم برای تعیین و تشخیص میزان پیشرفت یادگیرندگان در رسیدن به اهداف آموزشی است(5) كه مفهومی قابل اندازه گیری بوده و با ابزاری به نام آزمون اندازه گیری می شود(6) و نمرات دروس یا دوره های تحصیلی می تواند به عنوان معیار تعیین کننده پیشرفت تحصیلی مدنظر قرار گیرد(7 ، 8).

در مقابل پیشرفت تحصیلی، اصطلاح افت یا اتلاف تحصیلی مطرح می شود(9) كه عبارت از ناتوانی و شکست در انجام و اتمام موفقیت آمیز دوره تحصیلات رسمی است(10) و با معیارهای مختلفی نظیر مشروطی، تکرار درس، طولانی شدن مدت تحصیل، اخراج، انصراف، ترک تحصیل و غیره قابل بررسی است(11). در واقع یكی از دلایل مهم بررسی وضعیت تحصیلی، تعیین و پیشگیری از افت تحصیلی است(12). افت تحصیلی دانشگاهی یک مشکل جدی است، بطوریکه حدود 50 درصد دانشجویان در سال اول ورود به دانشگاه با افت تحصیلی روبرو می شوند. افت تحصیلی به صورت توقف تحصیل، اخراج و ترک تحصیل، از نظر هزینه های آموزشی همه ساله خسارت های زیادی را به آموزش عالی در کشور ما و سایر کشورهای جهان وارد می کند. مركز آموزش عالی ملی استرالیا[5] میزان افت سالانه دانشجویان این كشور را  حدود 80-70 درصد برآورد کرده است(13). در دانشگاه لانکستر استرالیا 11 درصد دانشجویان در طول مدت 6 سال تحصیل، موفق به دریافت مدرک كارشناسی خود نشده اند که این موضوع باعث کاهش کارایی این دانشگاه شده است(4). لازین و نومان در مطالعه ای با هدف تعیین عوامل پیشگویی کننده افت تحصیلی در دانشجویان امریکا نشان داد که 6/12% دانشجویان علوم پزشکی یک دانشگاه دچار افت تحصیلی بوده اند که اغلب به دلیل نارسایی علمی آنها بوده است(14). همچنین، بررسی آرولامپالام[6] در انگلستان نشان داد که میزان افت تحصیلی دانشجویان علوم پزشکی سال اول 8/3% بوده است(15). در کشور ما نیز، افت تحصیلی هر ساله ده ها میلیارد ریال از بودجه کشور را به هدر داده و سبب بی ثمر ماندن نیروهای بالقوه و سرمایه های انسانی جامعه شده است(16). عدالتخواه و همکاران، افت تحصیلی دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی اهواز را در دانشجویان پسر 9/43 درصد و در دانشجویان دختر 20 درصد گزارش کرده اند(17). فرهادی و همکاران در بررسی عوامل موثر بر افت تحصیلی دانشجویان روزانه دانشگاه علوم پزشکی لرستان، میزان افت تحصیلی در دانشجویان دختر 66/3% و در دانشجویان پسر 69/6% بود و کمترین میزان افت تحصیلی مربوط به رشته هوشبری بوده است(18). عالیخانی و همکاران فراوانی افت تحصیلی در 189 نفر از دانشجویان پرستاری دانشگاه علوم پزشکی ارتش را 32 نفر (9/16%) گزارش کرده اند(19). تقربی و همکاران در مظالعه ای با هدف تعیین شاخص های افت تحصیلی و عوامل مرتبط با آن در دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی کاشان نشان دادند که معدل کل در 209 نفر (5/14%) از دانشجویان نامطلوب بود(20). همچنین رئوفی و همکاران میزان افت دانشجویان دانشگاه تبریز را به ترتیب، در دندان پزشکی 9/22 درصد، گروه فیزیوتراپی 5/12 درصد، پرستاری و مامایی 6/10 درصد، داروسازی 8/9 درصد، پزشکی 7 درصد، بهداشت تغذیه 4/6 درصد و پیراپزشکی 7/4 درصد گزارش کردند(21).  به طور کلی افت تحصیلی به عنوان یکی از معضلات نظام های آموزشی در کلیه کشورها از جمله ایران در مقاطع مختلف دانشگاه به طور محسوس مشاهده شده و تبعات روحی، روانی، خانوادگی و اجتماعی متعددی را برای دانشجویان به همراه دارد(22، 23). صرف نظر از مشکلات روحی-روانی و محرومیت از تحصیل، این مشکل آموزشی در رشته های علوم پزشکی سبب پایین آمدن سطح کارآیی فارغ التحصیلان این حرفه ها شده و به نوبه خود خسارت های جانی، مالی و نارضایتی های اجتماعی زیادی را در پی خواهد داشت(23،24). همان طور که گفته شد مطالعات انجام شده نشان از شیوع زیاد افت تحصیلی دارد اما آمارهای گزارش شده در خصوص رشته های گروه علوم پزشکی بسیار متفاوت است که دلایلی همچون تفاوت در معیار مورد بررسی و رشته تحصیلی می تواند توجیه کننده علت آن باشد. محققین با تاکید بر شیوع 12 درصدی افت تحصیلی در دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی کشور، به منظور پیشگیری از عوارض نامطلوب و در بسیاری از موارد غیر قابل جبران آن، ضرورت وجود سیستم آموزشی هوشیاری که قادر به غربالگری و شناسایی دانشجویان در معرض خطر باشد را خاطر نشان ساخته اند(23،24،25). زیرا با شناسایی به موقع دانشجویان در معرض خطر و همکاری درون بخشی واحدهای آموزشی، دانشجویی و فرهنگی در دانشگاه ها و اهتمام اساتید راهنما       می توان موجبات ارتقای وضعیت تحصیلی آنها را فراهم کرد. بدیهی است که لازمه شناسایی دانشجویان در معرض خطر و پیشگیری از افت تحصیلی و تبعات آن، تبیین و شناسایی عوامل خطر ساز ضروری است(10).

به طور کلی وضعیت تحصیلی دانشجویان، به عنوان فرآیند پیچیده ای در نظر گرفته می شود که تحت تاثیر متقابل عواملی است که هم در ارتباط با نهاد آموزشی بوده و هم مربوط به فردیت دانشجو است(29). بر همین اساس متخصصین تعلیم و تربیت عوامل مرتبط با وضعیت تحصیلی را به دو دسته عوامل بیرونی (محیطی) و عوامل درونی (فردی) تقسیم کرده اند(27).

و مروری بر مطالعات مشابه. 1

۱-۱- بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD… 2

1-1-1- اپیدمیولوژی.. 2

1-1-2- پاتوفیزیولوژی.. 3

1-1-3- آترواسکلروز کرونر. 4

1-1-4- آثار ایسکمی.. 6

1-1-4-1- بیماری ایسکمیک قلبی علامتدار و بیعلامت… 7

1-2- آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهST.. 8

1-2-1- تعریف… 9

1-2-2- پاتوفیزیولوژی.. 9

1-2-3- تظاهرات بالینی.. 10

1-2-4- یافته‌های پاراکلینیک…. 11

1-2-5- ارزیابی تشخیصی.. 12

1-2-6- ارزیابی خطرات و پیشآگهی.. 13

1-2-7- درمان آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون بالارفتن قطعهی ST. 15

1-2-8- استراتژی تهاجمی در برابر محافظهکارانه. 18

1-2-9- درمان طولانیمدت… 19

1-2-10- آنژین واریان پرینزمتال.. 20

1-2-10-1- اتیولوژی.. 20

1-2-10-2- تظاهرات بالینی و آنژیوگرافیک…. 20

1-2-10-3- درمان آنژین واریان پرینزمتال.. 21

1-2-10-4- پیش آگهی در آنژین واریان پرینزمتال.. 22

1-3- انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST.. 22

1-3-1- اپیدمیولوژی و اهمیت ارزیابی انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST. 22

1-3-2- پاتوفیزیولوژی.. 23

1-3-3- تظاهرات بالینی و یافته‌های فیزیکی.. 25

1-3-4- پاراکلینیک در انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST. 27

1-3-4-1- یافته‌های آزمایشگاهی.. 27

1-3-4-2- الکتروکاردیوگرام. 28

1-3-4-3- بیومارکرهای قلبی سرم. 28

1-3-4-4- تصویربرداری از قلب… 30

1-4- درمان مقدماتی انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST.. 31

1-4-1- مراقبت پیش بیمارستانی.. 31

1-4-2- درمان در بخش اورژانس…. 32

1-4-2-1- کنترل درد. 33

1-4-2-2- استراتژی‌های درمانی.. 34

1-5- درمان انفارکتوس میوکارد با بالا رفتن قطعه ST در بیمارستان.. 41

1-5-1- درمان دارویی.. 43

1-5-1-1- عوامل آنتی ترومبوتیک…. 43

1-5-1-2- بتابلوکرها 45

1-5-1-3- مهارکننده‌های سیستم رنین- آنژیوتانسین- آلدوسترون.. 46

1-6- عوارض ناشی از انفارکتوس میوکارد. 47

1-6-1- سوء عملکرد بطنی.. 47

1-6-2- ارزیابی همودینامیکی: 48

1-6-3- شوک کاردیوژنیک: 49

1-6-4- آریتمی.. 49

1-6-5- ضربان‌های پیش رس بطنی.. 49

1-6-7- فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی.. 50

1-6-8- آریتمی‌های فوق بطنی.. 51

1-6-9- برادی کاردی سینوسی.. 51

1-6-10- پریکاردیت… 52

1-6-11- ترومبوآمبولی.. 52

1-6-12- آنوریسم بطن چپ… 53

1-6-12-1- تعریف… 53

1-6-12-2- تاریخچه. 53

1-6-12-3- علائم بالینی.. 54

1-6-12-4- جراحی آنوریسم بطن چپ… 55

1-6-12-5- ریسک فاکتورهای مرگ ومیر زودرس: 56

1-6-12-6- ریسک فاکتورهای مرگ و میر دیر رس…. 57

1-6-12-7- میزان بقا 57

1-7- مروری بر مطالعات مشابه. 57

فصل دوم: مواد و روش‌ها 63

2-1- بیان مسئله و اهمیت آن.. 64

2-2- عنوان طرح.. 65

2-3- جامعه مورد بررسی.. 65

2-4- حجم نمونه. 65

2-5- نوع و روش مطالعه. 65

2-6- مکان و زمان مطالعه. 65

2-7- معیار‌های ورود. 66

2-8- معیارهای خروج.. 66

2-9- هدف کلی.. 66

2-10- اهداف ویژه 66

2-11- روش انجام کار 68

2-12- روش تجزیه و تحلیل داده‌ها 68

2-13- متغیرها 68

فصل سوم: یافته‌ها 70

3-1- نتایج.. 71

فصل چهارم: بحث ، نتیجه گیری و پیشنهادات… 104

4-1- بحث… 105

4-2- نتیجه گیری.. 108

4-3- پیشنهادات… 108

Abstract.. 109

منابع.. 110

فهرست جدول‌ها

عنوان                                                                                                                          صفحه

جدول 1-1- توصیه‌های کلاس I برای استفاده از استراتژی مداخله زودهنگام. 19

جدول 3-1- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب جنس    72

جدول 3-2- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سن  74

جدول 3-3- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه HTN  76

جدول 3-4- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه DM   78

جدول 3-5- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه HLP  80

جدول 3-6- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب سابقه مصرف سیگار 82

جدول 3-7- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب میزان EF  84

جدول 3-8- فراوانی نسبی یافته‌های الکتروکاردیوگرافی در بیماران مبتلا به آنوریسم بطن چپ برحسب تعداد عروق درگیر 86

جدول 3-9- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سن.. 88

جدول 3-10- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب جنس…. 90

جدول 3-11- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HTN.. 92

جدول 3-12- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب DM… 94

جدول 3-13- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب HLP. 96

جدول 3-14- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب سابقه مصرف سیگار 98

جدول 3-15- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب میزان EF. 100

جدول 3-16- میانگین یافته‌های الکتروکاردیوگرافی نمونه‌های مورد بررسی بر حسب تعداد عروق درگیر 102

بیماری‌های ایسکمیک قلبی( (IHD

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) وضعیتی است که در آن عدم تأمین کافی خون و اکسیژن به بخشی از میوکارد اتفاق می­افتد. به طور مشخص IHD زمانی روی می­دهد که عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد بوجود می­آید. شایعترین علت ایسکمی میوکارد بیماری آترواسکلروتیک انسدادی شریانهای کرونری اپیکاردیال است که باعث کاهش منطقه­ای در جریان خون میوکارد و خون‌رسانی ناکافی میوکارد تغذیه شونده از شریان کرونر درگیر می‌شود ]۱[.

1-1-1- اپیدمیولوژی

بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) در جوامع پیشرفته بیشترین مرگ و ناتوانی و بار مالی را نسبت به سایر بیماریها ایجاد می­کند. بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) شایعترین و جدی­ترین بیماری مزمن تهدیدکننده­ی حیات در ایالت متحده است. در این کشورها سیزده میلیون نفر به بیماری ایسکمیک قلبی، شش میلیون نفر به آنژین قفسه­ی­صدری و بیش از هفت میلیون نفر به آنفارکتوس میوکارد مبتلا می­باشند. فاکتورهای ژنتیکی- رژیم غنی از چربی و انرژی- سیگار کشیدن- شیوه زندگی ساکن، با ظهور بیماری ایسکمیک قلبی همراه بوده است. در ایالت متحده و غرب اروپا این بیماری در بین افراد فقیر بیشتر از ثروتمندان در حال افزایش است زیرا این گروه شیوه­های زندکی سلامت­تری را اتخاذ کرده­اند و پیشگیری اولیه در تمام گروههای اقتصادی اجتماعی، بیماری را به زمان دیرتری از زندگی انتقال داده است. چاقی- مقاومت به انسولین و دیابت تیپ دو در حال افزایش می­باشند و عوامل خطر مهمی برای بیماری ایسکمیک قلبی محسوب می­شوند. با توجه به شهرنشینی در کشورهای در حال توسعه، شیوع عوامل خطر IHD سریعاً در این مناطق در حال افزایش است و لذا قسمت اعظم بارجهانی IHD در حال حاضر در کشورهای با درآمد کم ومتوسط اتفاق می­افتد. با توجه به افزایش شدید بیماری ایسکمیک قلبی در جهان، احتمالاً بیماری ایسکمیک قلبی تا سال ٢٠٢٠ به شایعترین علت مرگ ومیر در جهان تبدیل خواهد شد]۲[.

1-1-2- پاتوفیزیولوژی

مطلب اساسی در درک پاتوفیزیولوژی ایسکمی میوکارد مفهوم عرضه و تقاضای میوکارد است. در شرایط طبیعی برای هر سطح از تقاضای اکسیژن، عرضه‌ی خون غنی از اکسیژن به میوکارد برای جلوگیری از خون‌رسانی کم میوسیت­ها و پیدایش ایسکمی و انفارکتوس متعاقب آن صورت می­گیرد.عوامل تعیین­کننده­ی اصلی برای تقاضای اکسیژن میوکارد شامل تعداد ضربان قلب، انقباض پذیری قلب و کشش دیواره­ی میوکارد (استرس) می­باشند. تأمین اکسیژن کافی میوکارد به رضایت بخش­بودن ظرفیت حمل اکسیژن خون (که به اکسیژن تنفس شده، عملکرد ریوی، غلظت و عملکردهموگلوبین وابسته است) و جریان خون کافی کرونر بستگی دارد. جریان خون شریانهای کرونر ماهیت فازیک دارند و قسمت اعظم آن در دیاستول اتفاق می­افتد. حدود ٧۵% از مقاومت در برابر جریان کرونر در سه دسته­ی از شریانها شامل:

۱) شریانهای بزرگ اپیکاردی (مقاومت ۱=1   (R

٢) عروق پیش آرتریولی(R2)

٣) آرتریولها و مویرگهای درون میوکارد(R3)

اتفاق می­افتد. در غیاب انسداد آترواسکلروزی چشمگیر محدودکننده­ی جریان، R1ناچیزست و اصلی­ترین تعیین­کننده­های مقاومت کرونرR3و R2می­باشند]٣[.

کنترل طبیعی گردش خون کرونر تحت تأثیر و کنترل نیاز قلب به اکسیژن می­باشد. این نیاز بطور قابل توجهی با توانایی بستر عروق کرونر در تغییر مقاومت و به دنبال آن جریان خون برآورده می‌شود،در حالیکه میوکارد میزان بالا و تقریباً ثابتی از اکسیژن را برداشت می­کند.به طور کلی شریانچه­های مقاومتی داخل میوکارد،ظرفیت زیادی برای اتساع دارند (R3و R2کاهش می‌یابند). مثلاً تغییر در نیاز به اکسیژن در حین ورزش و استرس روانی،مقاومت عروق کرونر را تحت تأثیر قرار می­دهد و به این ترتیب اکسیژن و مواد اولیه را برای میوکارد تأمین می­کند (تنظیم متابولیک) همچنین عروق مقاومت دار کرونر در پاسخ به تغییرات فیزیولوژیک در فشار خون سازگار می­شوند تا بتوانند جریان خون کرونر را در سطوحی که برای نیازهای میوکارد مناسب باشد حفظ کنند (خود تنظیمی). آترواسکلروز با کاهش قطر درونی شریانهای کرونر،در هنگام تشدید نیاز به جریان خون (مثلاً در ورزش یا هیجان)، موجب محدودیت در افزایش خون‌رسانی می‌شود. وقتی کاهش قطر درونی رگ شدید باشد، خون‌رسانی میوکارد در وضعیت پایه کاهش می­یابد. جریان خون کرونر همچنین می­تواند توسط اسپاسم، ایجاد لخته در شریان، آمبولی به کرونر و تنگی ابتدای رگ در اثر آﺋورتیت، محدود شود.اختلالات مادرزادی مثل منشأ کرونر اصلی چپ از شریان ریوی، ممکن است منجر به ایسکمی و انفارکتوس میوکارد در شیرخوارگی شود ولی این حالت در بالغین بسیار نادرست. همچنین ایسکمی میوکارد می­تواند زمانی روی دهد که نیاز به اکسیژن بشدت افزایش یافته و جریان خون کرونر محدود شده است (مثل حالتی که درهیپرتروفی شدید بطن چپ در اثر تنگی آﺋورت دیده می‌شود). این حالت ممکن است به صورت آنژین تظاهر یابد که از دردی که در زمینه­ آترواسکلروز عروق کرونر به علت ایسکمی ساب­اندوکاردیال ایجاد می‌شود، قابل افتراق نباشد]۴[.

کاهش در ظرفیت حمل اکسیژن (مثلاً در آنمی بسیار شدید یا وجود کربوکسی هموگلوبین) به ندرت بخودی خود منجر به ایسکمی میوکارد می‌شود، ولی این حالت آستانه­ی ایسکمی را در بیمارانی که انسداد متوسط کرونر دارند،کاهش می­دهد. گاه دو یا چند علت ایسکمی بطور همزمان وجود دارند: مثلاً افزایش نیاز به اکسیژن به علت هیپرتروفی بطن چپ ثانویه به آترواسکلروز و آنمی. انقباض غیر طبیعی یا عدم اتساع طبیعی عروق مقاومتی کرونر نیز می­تواند باعث ایسکمی شود. هنگامی که این امر باعث بروز آنژین می‌شود به این وضعیت آنژین میکروواسکولار اطلاق می­گردد]۵[.

با توجه به رشد روز­افزون جمعیت کشورها ومحدود بودن منابع تولیدی، تامین مواد­مصرفی مورد نیاز جامعه به عنوان یکی از ضروری­ترین عوامل در کسب استقلال  اقتصادی است. تجارت خارجی یکی از مهم­ترین بخش­های اقتصادی در کشورهای در حال توسعه است و در این بخش واردات دارای اهمیت بسیاری است از یک­طرف به عنوان یکی از عوامل رشد و تولید ناخالص داخلی و از طرف دیگر به­عنوان یکی از

 اقلام مهم تراز پرداخت­های هر کشور محسوب می­شود. در تجارت خارجی اقتصاد ایران واردات از مقولاتی است که اهمیت و جایگاه آن دایما گسترش پیدا کرده است از این رو هر تغییر و تحولی که در واردات کشور رخ دهد در فرآیند تولید، رشد و توسعه تاثیر به­سزایی خواهد­داشت با توجه به این امر و با عنایت به وابستگی ساختاری بخش­های مختلف اقتصاد ایران به واردات شناخت ابعاد این مساله بسیار حایز اهمیت است.

هدف از این پژوهش پیش­بینی میزان واردات برنج با استفاده از داده­های میزان واردات برنج برای سال­های گذشته که از سالنامه­های آمار بازرگانی خارجی ایران گردآوری شده و با استفاده از دو روش باکس جنکینز و هالت وینترز غیر فصلی برای 5 سال آینده است.

1-2  بیان مساله (تعریف  موضوع پژوهش)

تجارت خارجی یکی از مهم­ترین بخش­های اقتصادی درهر کشوری و به­خصوص در کشور­های در حال توسعه است و در این بخش واردات دارای اهمیت بسیاری است. از یک طرف به­عنوان یکی از عوامل رشد و تولید ناخالص داخلی و از طرف دیگر به عنوان یکی از اقلام مهم تراز پرداخت­های هر کشور محسوب می­شود. در تجارت خارجی اقتصاد ایران واردات از مقولاتی است که اهمیت و جایگاه آن دائما گسترش پیدا کرده است از این رو هر تغییر و تحولی که در واردات کشور رخ دهد در فرآیند تولید، رشد و توسعه تاثیر به­سزایی خواهد داشت با توجه به این امر و با عنایت به وابستگی ساختاری بخش­های مختلف اقتصاد ایران به واردات شناخت ابعاد این مسئله بسیار حایز اهمیت است.

برای برنامه ریزی صحیح  در مورد میزان ارز تخصیصی، روند سرمایه گذاری در احداث واحد­های جدید صنعتی، میزان مصرف این محصولات  و بسیاری از سیاستگذاری­های صنعتی و غیر صنعتی، پیش بینی در مورد میزان واردات برنج در آینده بسیار مهم است. زیرا در هر سیاست­گذاری  مبنای عمل صرفا  وضع موجود  نبوده، بلکه  پیش­بینی­های کوتاه­مدت و بلند­مدت از متغیرهای مورد مطالعه  نیز جزو شاخص­های تاثیر گذار است.

چالش­های موجود در  پیش­بینی متغیرهای سری زمانی عمدتا متاثر از تحول روش­ها و ابزارهای ارایه شده برای پیش­بینی بوده است. به­طوری­که  اهمیت پیش­بینی متغیرهای سری­زمانی باعث تنوع و گستردگی ابزارها  شده­است. البته باید دقت کرد که بسته به ماهیت داده­های موجود، تناسب و قدرت پیش­بینی این ابزارها با یکدیگر متفاوت است. اما آن­چه در نگاه اجمالی مطالعات قابل استنباط است، مقایسه قدرت پیش­بینی روش­های مختلف، بر اساس برخی معیارها است. روش­های پیش­بینی بسته به این­که به چه میزان روش­های ریاضی  و آماری در آن­ها به­کار رفته باشد، به روش­های کمی و کیفی تقسیم می­شوند. در روش­های کمی داده­های مربوط به گذشته با هدف پیش­بینی ارزش آتی متغیر مورد نظر با استفاده از روش­های آماری و ریاضی تحلیل می­شود، از سوی دیگر روش­های کیفی دربر دارنده تخمین ذهنی از طریق عقاید متخصصان هستند.

در پژوهش حاضر به دلیل توانایی بالای روش­های کمی در پیش­بینی متغیرهای اقتصادی، جهت پیش­بینی واردات برنج، از یک روش رگرسیونی (باکس جنکینز) و یک روش غیر رگرسیونی (هالت وینترز غیرفصلی) استفاده شده است. و به دنبال پاسخ به این پرسش هستیم که آیا واردات برنج پیش بینی پذیر است؟ و بهترین روش برای پیش بینی میزان واردات برنج کدام است؟